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Ernia del diaframma una malattia di moda Ernia del diaframma una malattia di moda L'ernia iatale («hiatus»: orifizio esofageo del diaframma) fa parie di quella polimorfa famiglia di ernie diaframmatiche in cui un viscere, dalla cavità addominale, finisce per migrare — attraverso un orifizio (porta erniaria) del diaframma — nel torace. II diaframma, ben noto agli spellivi, è un sottile ma robusto muscolo che separa trasversalmente la cavità addominale da quella del torace: esso presenta un certo numero di orifizi, alcuni reali (attraveiso i quali passano da una cavità all'altra, alcuni visceri, quali l'esofago e l'aorta), altri virtuali (che rappresentano, in realtà, punti di minoi resistenza, dove si incontrano fasci muscolari di diverso orientamento: forame di Morgagni, forame di Bockdalek), altri patologici (che rappresentano difetti di sviluppo muscolari dell'età embrionale o conseguenze di agenti traumatici). La possibilità di passaggio dei visceri dalla cavità addominale a quella toracica è favorita dalla differenza di pressione esistente nelle due cavità: positiva (con accentuazione ad ogni sforzo) quella addominale, negativa (con accentuazione ad ogni profonda inspirazione) quella toracica; è chiaro che, in certe condizioni, un viscere addominale può essere contemporaneamente spinto ed aspiralo nella cavità toracica. Le ernie esofagee sono senza dubbio le più frequenti tra le ernie diaframmatiche ed il viscere ernìato e sempre costituito dallo stomaco. E' un capitolo relativamente nuove della patologia, questo. Quando ero studente di medicina — mi sono laureato nel 1944 — non avevo mai sentito parlare di ernie iatali. Può anche darsi che io sia stato uno studente poco diligente e studioso ma sta di fatto che nel corso dei tre anni in cui sono stalo allievo capo interno nella Clinica Chirurgica di Torino non ricordo che sia stata fatta una sola diagnosi di ernia iatale o che ne sia stato ricoverato un solo caso. Sono stati i radiologi, per primi, ad accorgersi — direi accidentalmente, nel corso di un esame dell' apparato digerente — che una porzione più o meno ampia dello stomaco poteva risultare dislocata nel torace; e sono stati gli stessi radiologi, in collaborazione con gli internisti ed i chirurghi, a ricollegare questo quadro ad una particolare sintomatologia che, un tempo, veniva erroneamente fatta rientralo nel grande e comodo caldei one delle gastriti, delle duodeniti e delle coliti. Poi, come spesso succede in medicina, c'è stato il boom delle diagnosi di ernie iatali (comprese quelle inesistenti) al punto che qualcuno — con la solita esagerazione — è arrivato a sostenere che le ernie iatali sono la malattia più frequente dello stomaco. Noi siamo molto più cauti, pur riconoscendo che si traini di un'affezione relativamente frequente. I quadri clinici da ernia iatale sono due, diversi a seconda del meccanismo di formazione dell'ernia e della sua morfologia. Il primo dei due meccanismi è quello in cui tutta la parte alta delio stomaco, con il suo stesso giunlo gastroesofageo, scivola nel torace (ernia da scivolamento). Ne deriva, ovviamente, una profonda alterazione dei rappor¬ ti tra l'estremità inferiore dell'esofago ed il punto in cui esso penetra nello stomaco: col risultalo che i normali meccanismi valvolari — quelli che impediscono persino «a testa in giù», il caustico reflusso del contenuto gastrico — non «tengono» più. La comparsa dell'inevitabile reflusso è causa dell'imponente sintomatologia presentata da questi pazienti: il rigurgito del conlcnuto gastrico, fortemente acido per la presenza di acido cloridrico, caustica l'esofago e provoca una dolorosissima sensazione di intenso bruciore retros temale che si spinge fino al faringe e fino in bocca. A questi sensazione soggettiva di rigurgito e di bruciore si aggiunge, con il passare delle settimane e dei mesi, il tipico quadro dell'esofagite — constatabile con l'esofagoscopio flessibile o a fibre ottiche — con eventuali ulcerazioni, secondarie emorragie (per lo più occulte e quindi inavvertite) e, col tempo, con pericolosi restringimenti cicatriziali. E' chiaro che i sintomi «da reflusso» si accentuano tutte le volte che il paziente si mette in posizione supina o laterale sul fiancc destro e che, invece, si attenuano — grazie alla forza di gravità che si oppone al reflusso — quando il paziente si mette in posizione eretta o seduto. E infatti molti di questi pazienti son costretti a dormire semi-seduti per riuscire a controllare in qualche modo il loro penoso rigurgito. Nel secondo dei due meccanismi, invece, il giunto esofago-gastrico resta nella sua sede normale mentre, attraverso l'orifizio esofageo, si ernia o il fondo dello stomaco (ernie para-esofagee) oppure tutto lo stomaco sotlcstante al giunto (che, facendo perno sul piloro, si ribalta completamente nel torace: ernie da rotolamento). Sia nella prima che nella seconda situazione tutta la sintomatologia è in genere legata non più al rigurgito (in quanto i meccanismi valvolari sono conservati) bensì alla compressione che lo stomaco — specie quando rigonfio pe.- l'ingestione di cibo — esercila sul cuore (tachicardia, fibrilkzione auricolare e spesso anche crisi pseudoanginose) o su! polmone (crisi di difficoltà di respiro). Qual è la cura da consigliare ai malati di ernia da scivolamento o di ernia paraesofagea o da rotolamento? Chirurgica, indiscutibilmente: perché si tratta di una importante dislocazione viscerale (con possibile rischio di «volvoli» o di strozzamento) ed è quindi indispensabile ricostruire una situazione anatomica normale. L'indicazione chirurgica nell'etnia da scivolamento, invece, dev'essere molto oculata: in passalo si è esagerato con la chirurgia e con scadenti risultati. Devono essere operati — secondo l'esperienza attuale — solo i malati con disturbi gravi in cui l'esofagoscopia dimostri un importante reflusso con esofagite. Tutti eli altri casi, in cui la diagnosi di ernia iatale da scivolamento sia soltanto radiologica — ed in cui il paziente accusi solo vaghi disturbi di tipo dispeptico — devono essere curati dall'internista. Angelo Emilio Paletto Direttore Istituto Patologia Chirurgica - Università Torino