La Stampa - Consultazione Archivio

Mistero sulla bombola che ha ucciso una donna in camera operatoria La direzione della clinica non l'ha ordinata Mistero sulla bombola che ha ucciso una donna in camera operatoria ROMA — «Fatalità» — continuano a ri-' petere alla casa di cura dove li hanno imbottiti di anidride carbonica credendo che fosse ossigeno. Vittoria Orsini, 46 anni, vittima del tragico scambio di bombole alla clinica «Madonna di Fatima», è morta l'altro ieri senza riprendere conoscenza e Fabio Meloni, 6 anni, è sempre grave. «Non si può dire al momento se si riprenderà — spiega il direttore della "rianimazione" del Policlinico Gemelli Corrado Manni —e solo dopo che questo sarà successo si potrà stabilire se avrà lesioni permanenti al cervello». Un macroscopico errore e la sala operatoria della clinica romana si è trasformata in una micidiale camera a gas. Dell'inchiesta giudiziaria si occupa il sostituto procuratore Fabrizio Hinna Danesi, che ha disposto per venerdì l'autopsia della donna. L'indagine sembra orientata a individuare l'errore umano che è costato la vita a Vittoria Orsini nella serie di passaggi che precedono la fase operatoria: consegna della partita di gas, trasporto nella stanzetta delle bombole che per motivi di sicurezza è lontana dalla sala operatoria, allaccio all'impianto centralizzato. Uno sbaglio o una catena di sbagli che hanno dell'incredibile. L'ogiva dei contenitori di gas compresso è contrassegnata da una fascia colorata differente per ogni tipo di gas. Nel caso dell'ossigeno è bianca, per l'anidride carbonica è grigia. Inoltre, sopra la fascia è scritto in maniera indelebile il nome del gas. Un errore sciagurato, difficile da capire. -Ci stiamo muovendo per accertare i motivi di una tragedia che non riusciamo a spie-', garci». —dicono alla Sio di Milano, la Società italiana di ossigeno da cui la casa di cura "Madonna di Fatima" acquista i contenitori. Chi riceve le bombole è tenuto a controllarne la quantità e il tipo e a stabilire se c'è una corrispondenza con l'ordinazione fatta. Una volta che l'operazione consegna è esaurita, la responsabilità passa all'acquirente, che delle bombole fa l'uso che vuole. -Non abbiamo mai ordinato anidride carbonica alla Sio — assicurano alla direzione sanitaria della clinica. — E' un anestetico che anticamente veniva impiegato per sollecitare il respiro al risveglio, ma da tempo non lo usiamo. E poi ci sono le bollette alla ditta fornitrice che parlano chiaro: nessuno ha chiesto anidride carbonica». E allora? Resta il fatto che, giovedì scorso, il personale medico e parasanitario della casa di cura si è accorto dell'imperdonabile disattenzione soltanto sei ore dopo che a Vittoria Orsini, in attesa di un intervento per asportarle un fibroma, era stata somministrata anidride carbonica invece di ossigeno. -Sono entrato in camera operatoria alle 13.30 per sottoporre Fabio Meloni a tonsillectomia — racconta il prof. Catalano —. Nessuno mi ha avvertito di quello che era successo alla donna. Appena ho visto il bambino diventare cianotico l'ho intubato ma è stato peggio. Poi lo sguardo mi è caduto sulla calciosodiata, un preparato che assorbe l'anidride emessa dal paziente e, in genere, dovrebbe mantenersi sui 40 gradi: stava bollendo. Ho pensato ad una impurità del gas ed ho usato il conteni tore d'emergenza. Subito, il piccolo ha dato segni di miglioramento. Quello che mi sconvolge — conclude il medico —è che si sia potuta verificare una cosa cosi assurda: mai nella storia della medicina ci sono stati scambi con anidride». -Non si era neppure messa in malattia, ma in ferie» —confessa in lacrime Cosimo Sergi, marito dell'impiegata «uccisa per sbaglio». Il magistrato ha emesso alcune comunicazioni giudiziarie per concorso in omicidio colposo e lesioni colpose; i provvedimenti dovrebbero riguardare le due anestesiste presenti alle operazioni dei pazienti, il legale rappresentante della Sio (la società che fornisce l'ossigeno alla clinica), il magazziniere della «Madonna di Fatima» che ha preso in consegna la partita di bombole e la suora che ha collegato il beccuccio della bombola incriminata (quella contenente l'anidride carbonica) all'impianto centralizzato. „. _ .. Giuseppe Fedi