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Ora sappiamo quasi tutto sul dolore Ora sappiamo quasi tutto sul dolore IL problema se 11 dolore è una esperienza sensoriale specifica dovuta alla attivazione di recettori cutanei o viscérali deputati proprio al dolore o se invece debba essere considerato una esperienza specifica, legata alla modalità con cui le informazioni che raggiungono il sistema nervoso centrale (SNC) si organizzano, è una questione ancora completamente aperta. CI sono naturalmente prove In favore della teoria della specificità del dolore, in quanto esistono parti del corpo come la cornea, la polpa dentaria, la membrana del timpano, che contengono solo terminazioni nervose libere, la cui stimolazione provoca solo dolore. Queste terminazioni nervose raggiungono 11 sistema nervoso centrale attraverso fibre sottili (A - delta e C) a bassa velocità di conduzione. Ma ci sono anche prove a favore di una teoria dei modelli o patterns, secondo la quale l'esperienza dolorifica non è tanto dovuta alla stimolazione di recettori dolorifici, quanto alla modalità di trasmissione di informazioni che raggiungono il sistema nervoso centrale dalla maggior parte del recettori periferici. Fa parte di quest'ultima concezione la teoria del cancello di Melzack e Wall del 1965. Questa teoria si basa sull'ipotesi che le fibre di grande diametro (L) e sottili (S) che raggiungono il midollo spinale secondo il disegno della fig. 1 hanno un effetto opposto sulle cellule (T) di trasmissione del dolore 1 cui prolungamenti nervosi raggiungono il cervello. Infatti le fibre L sono eccitatorie sulle cellule T. ma parallelamente attivano le piccole cellule della sostanza gelatinosa di Rolando (SG) situate nella lamina II del midollo spinale, che a loro volta inibiscono presinapticamente (cioè alle loro terminazioni) le stesse fibre L. Pertanto l'attivazione delle fibre L tenderà a chiudere 11 cancello, in quanto Inibisce il suo stesso input alle cellule T. Per contro le fibre S non solo eccitano le cellule T, ma poiché inibiscono le piccole cellule SG, che sono a loro volta Inibitorie, tendono a disinibire l'input delle S e quindi ad aprire il cancello facilitando grandemente le cellule T. L'integrazione da parte delle cellule T dell'input che le raggiunge lungo le L e le S, rappresenterà l'inizio dì una catena di eventi neurofisiologici che potranno culminare in una esperienza dolorifica. Infatti l prolungamenti delle cellule T costituiscono un insieme di fasci nervosi che si portano al cervello con un duplice scopo come è indicato nella fig. 2: uno di questi serve a localizzare il dolore, l'altro costituisce la base per la componente affettiva e psicologica del dolore. Ma a loro volta le strutture del cervello raggiunte da queste vie (talamo, tronco dell'en¬ cefalo, sistema Minoico) controllano, inibendola, l'attività delle cellule T, realizzando quindi un circuito Inibitorio a feed-back che contribuisce a modulare l'attività delle cellule T. Queste cellule metteranno in moto meccanismi motori (vedi fig. 2) tesi ad allontanare lo stimolo dolorifico, oppure un comportamento che sarà in relazione all'Intensità e al grado dell'esperienza dolorifica. L'interesse della teoria del cancello sta nel fatto che questa spiega, almeno in parte, l'analgesia da agopuntura in quanto con gli. aghi verrebbero a essere stimolate in prevalenza fibre di grande diametro L. che tendono appunto a chiudere 11 cancello e quindi a ridurre il livello di attivazione delle cellule di trasmissione T. Ma l'Interesse della teoria del cancello è aumentato da quando si è scoperta l'esistenza di recettori specifici del dolore che sono distribuiti lungo le vie e nelle strutture deputate alla componente emotiva del dolore. A questi sono in grado di legarsi sostanze analgesiche come ad esempio la morfina e altri derivati dell'oppio (oppiati esterni), ma anche sostanze ad effetto morf lnoslmlle prodotte dallo stesso organismo (oppiati Interni). L'esistenza di questi recettori specifici ha suggerito la possibilità che nel SNC operino sostanze di tipo morfinoslmlle con funzioni di neurotrasmettitori, capaci di legarsi con i recettori e produrre analgesia in quanto Inibiscono i meccanismi di trasmissione del dolore. J. Hughes e H.W. Kosterlltz hanno potuto estrarre dal cervello di maiale una sostanza con queste proprietà che hanno chiamato encefalina. Il meccanismo di azione della encefalina è complesso. Essa può sia ridurre l'apertura dei canali del sodio (Na+) che penetrando nella cellula la eccitano, sia bloccando Vinput prima che l'eccitazione raggiunga la cellula. In ogni caso l'azione dell'encefalina è inibitoria sulle vie del dolore. Più recentemente è stato scoperto che l'ipofisi, una ghiandola a secrezione interna, funzionalmente connessa con l'ipotalamo, è in grado di produrre delle sostanze morfinosimili o oppiati interni, che si legano ai recettori specifici presenti nel cervello e nel midollo spinale, bloccando la trasmissione del dolore. Le endorfine sono le più interessanti tra queste sostanze recentemente scoperte. Esse sono di vario tipo: alfa, beta e gamma-endorfine e posseggono un alto grado di attività analgesica. La beta-endorfina, ad esempio è circa 50 volte più efficace della stessa morfina se iniettata direttamente nell'encefalo di animali da laboratorio. E' evidente che la scoperta delle endorfine apre un capitolo affascinante sui meccanismi endogeni che l'individuo può attuare per difendersi dal dolore. Cosi stress, emozioni e stati affettivi particolari possono, attraverso l'ipotalamo, influenzare la produzione ipofisaria delle endorfine e quindi partecipare al mantenimento di una propria specifica «omeostasi del dolore» sia fisico che psichico. Ma la possibilità che la produzione di oppiati interni come le endorfine sia influenzata dall'introduzione di oppiati esterni (ad esempio vari tipi di droghe) apre un capitolo nuovo sui meccanismi della dipendenza dalle droghe di questo tipo e sui disturbi causati dalla sospensione della loro somministrazione. Queste ricerche sottolineano inoltre la stretta unione tra aspetti psicologici e aspetti biologici nel problema della assuefazione e della astinenza In rapporto appunto alla propria «omeostasi Interna» che sarà l'indice del livello individuale di tolleranza al dolore, fisico e mentale. Mauro Mancia controllo centrale sistema di controllo a cancello sistema di anione Disegno della teoria del cancello. Le fibre ohe raggiungono il midollo spinale sono di grande diametro (L) e di piccolo (S). I due tipi di fibre eccitano le cellule T che trasmettono l'eccitazione dolorìfica al cervello. I due tipi di fibre però hanno un diverso effetto sulle piccole cellule della sostanza gelatinosa (SG) che hanno effetto inibitorio sull'iinput alle cellule T. processi centrali di controllo input i sistema di controllo a cancello s sistema affettivomotivazionale (monitor centrale della intensità) sistema sensorialediscriminativo (analisi spazo-temporale) meccanismi motori Rappresentazione schematica dei meccanismi centrali del dolore. Dalla cellula di trasmissione T le vie che raggiungono il cervello appartengono al sistema discriminativo o attivano il sistema affettivo motivazionale del dolore. A loro volta le strutture centrali del SNC controllano, inibendole, le cellule T. (Le due illustrazioni da «Melzack e Wall», 1965)