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Le guerre stellari del dottore COME CAMBIA IN AMERICA LA PRATICA DELLA MEDICINA Le guerre stellari del dottore Per timore delle frequenti cause legali, ogni professionista è super-assicurato e si affida esclusivamente alle inoppugnabili analisi del computer - Risultato: curare un raffreddore può costare due milioni - Nessuno tocca più il paziente, che viene assistito in un gelido clima di alta tecnologia - E molti giovani laureati rifiutano l'ospedale, con i suoi alti guadagni, per fare i medici di campagna NEW YORK — .Venga a trovarmi appena sta meglio». Questa frase sembra la battuta finale di una barzelletta. Eppure non è insolito che qualcuno se la senta dire al telefono, mentre cerca di interessare il proprio medico ai sintomi di una malattia. Se il malato insiste, è possibile che sia posto di fronte al dilemma: «Viene a vedermi quando sta meglio o va al pronto soccorso». Anche al pronto soccorso troverà un atteggiamento di grande prudenza. Dovrà firmare parecchi moduli, meglio se con la presema e la testimonianza di un familiare, noterà che i medici son restii a toccarlo direttamente. Preferiscono la macchina, il computer, i cui fogli restano come prova definitiva nella cartella del paziente. Quella cartella può valere milioni di dollari. Se un medico è amico, e si fida, vi racconterà la storia di John Snyder, chirurgo del Bellevue Hospital di New York che al pronto soccorso ginecologico, due anni fa, ha commesso l'errore di chinarsi sul lettino di una paziente che non conosceva, richiamato dall'evidenza di alcuni sintomi che richiedevano una iniziativa immediata. Snyder è intervenuto senza preparare la cartella e senza circondarsi delle garanzie e delle prove che gli sarebbero state utili nel caso che avesse incontrato -un problema-. Dice Susan Squire, una scrittrice che si è specializzata in vicende di medicina: •Un problema non è necessariamente tecnico e scientifico, per un medico americano oggi». E' piuttosto legale. Snyder ha impiegato esattamente sette minuti per salvare la vita alla donna e al bambino, ma quando otto anni più tardi ci sono state complicazioni nella salute del piccolo, ha dovuto affrontare un processò lungo e costoso (quasi un milione di dollu¥i?r'<•»>«>'» '"<••«»1 Alti premi Per fortuna John Snyder è assicurato. Paga ogni anno un premio di oltre centomila dollari (duecento milioni di lire) che naturalmente deve trasferire sui costi dell'ospedale o sulle sue parcelle. La sua specialità non è la più costosa. Vengono prima i neurochirurghi, che pagano assicurazioni superiori ai centocinquantamila dollari; e gli ortopedici. L'assicurazione individuale comunque sale o scende a seconda delle denunce che un medico può ricevere per -cattiva pratica medica-. Nel caso di Snyder, le testimonianze dei presenti sulla generosità e il rischiodei suo intervento immediato lo hanno salvato dagli errori di procedura che aveva commesso. Ma la sua vicenda spiega perette il medico americano, se può, vi tiene lontano, se è possibile non vi tocca. Preferisce la vostra descrizione dei sintomi, fino al momento in cui userà la descrizione più attendibile delle molte macchine che adesso assistono i medici e la cui opinione non è discutibile. I La maggior parte dei medici, luìtiinari inclusi, ormai partecipa regolarmente a corsi di aggiornamento con avvocati. Sulla base della esperienza formata in tribunale (quali accertamenti fa il giudice, quali domande considera importanti, come si orienta una giuria) insegnano al medico soprattutto ciò che non deve fare. Non deve fare proposte, non deve offrire opinioni die il malato non chiede, deve spostare l'attenzione del paziente verso lo specialista al più presto possibile. Nell'incertezza, dovrà mostrarsi pessimista. Creerà una tensione da cui il paziente si sentirà sollevato se alla fine tutto va bene, ma non gli consentirà mai di dire che «non lo ha saputo in tempo». Se il medico è incerto, è possibile che consulti un legale prima di convocare il malato e discutere il suo' caso. Il consiglio dell'avvocato sarà sempre di accumulare dati indiscutibili, reperti elettronici, chimici, radiografici, nucleari e giudizi composti dal computer, in modo da ridurre al minimo la zona opinabile. Dalla parte del malato sì crea un insieme di ammirata soggezione e di solitudine disperata. Ci sono più macchine che medici e raramente qualcuno si lancerà in una discussione sul rapporto tra umore e salute, tra paura e malattia. Dalla parte del medico si costruisce una maschera di prudenza che è poco incline a far spazio ai sentimenti e proibisce di creare un rapporto umano e confidenziale. Nell'insieme il costo è altissimo, la cura di un raffreddore ostinato con febbre e con qualche rischio di complicazione può costare intorno ai mille dollari (due milioni di lire). Tra avvocati E' vero che la stragrande maggioranza dei pazienti americani sono assicurati. Questa situazione ha fatto nascere nel mondo medico un'altra celebre battuta: «Il mio avvocato parlerà della mia malattia con l'avvocato del medico.. Ma questa doppia struttura assicurativa fa salire immensamente i costi di tutto il sistema sanitario. Questo sistema ha il nome di >medicina difensiva-. Dice Pamela Trapper, medico del Columbian Prcsbyterian Center: «E' una difesa del medico contro il rischio di causa, del medico contro il paziente e del paziente contro 11 medico. Evita le conseguenze peggiori ma non crea quel clima di solidarietà reciproca che dovrebbe Instaurarsi-.. Secondo Perry Klauss. una giovane scrittrice di buon successo che sta per laurearsi in medicina ad Harvard, il tratto peggiore della nuova medicina americana ha un nome diverso. Deriva da un atteggiamento «macho e protervo, che spinge il medico-scienziato a combattere il male come se fosse un nemico da guerre stellari. La parola che ha impressionato la Klauss durante il suo internato in un ospedale di New York è «forte». Se riesci a .fare a tutti i costi la tua endovena nel-.. braccio fragile iella vecchia' 'ammalata ti diranno che hai fatto un «lavoro forte» («strong work»). Dice la Klauss: «E' un gergo che fa paura. Introduce qualcosa di militare nel rapporto con ^'ammalato e prima o poi il desiderio di dominare il paziente si sostituisce al desiderio di dominare il male*. E c'è il pericolo che si instauri, tra medici, uno spirito di gara, un genere di sfida in cui i concorrenti hanno in mente prove sempre più alte ma dimenticano del tutto che stanno trascinando con loro altri essere umani. Proclama la Klauss, che ritiene di dovere lanciare un segnale d'allarme: «Guai al malato ubbidiente che accetta tutto e dice sempre si, convinto che il medico sia l'unico giudice. In un anno di corsia mi sono persuasa che le migliori chances le hanno i malati ribelli che non rinunciano a pensare con la loro testa, che si ostinano ad aggiungere il loro giudizio a quello del medico. Ma mi rendo conto che 11 mio atteggiamento, oggi, è alquanto "un-american": In che modo la •medicina difensiva- si collega alla -medicina forte-? Il tramite è la -high tech- che ormai ha fatto irruzione nella pratica quotidiana. La tecnologia da un lato mette strumenti magici nelle mani dei -medici forti- lanciati nella competizione senza fine contro il male (e implicitamente, anche involontariamente, contro il malato); dall'altra offre uno scudo formidabile perché neppure le giurie più accanite si sentono di discutere il giudizio di una macchina. Nasce a questo punto il passo estremo, il fenomeno che lo scrittore di medicina John McPhee ha definito .media-medicina-. H caso classico è quello dell'Humana Hospital, una organizzazione ospedaliera che si è organizzata come gli alberghi Hilton. Star di corsia A una catena di ospedali serve una immagine e una immagine si creerà non solo con un buon lavoro scientifico ma anche con il sostegno dei media. Tutti devono essere star all'Humana Hospital, dai medici al pazienti. Nel mondo sono stati impiantati finora cinque cuori meccanici. Del primo e del quarto (appena entrato in funzione in Svezia) non sappiamo nulla. Ma i tre cuori sostituiti dal dott. Devries che hanno cominciato a battere fra le mura deli'Humana Hospital sono diventati subito celebri su tutte le televisioni del mondo. Si conoscono i nomi, le immagini, le parole, la scheda caratteriologica dei tre pazienti, William Schrocder, Murray Haydon e Jack Burchmann. I medici ci hanno dato anche le ragioni delle loro vittorie e delle loro sconfitte. Come se fossero atleti. Sappiamo che Schroeder ha un tratto impetuoso e superficiale, mentre Haydon è una persona più stabile «con una grande voglia di vivere». Implicitamente ci dicono che ricadute e riprese fanno parie del modo in cui questi nuovi gladiatori sanno restare nell'arena. L'ospedale appare come un ring popolato di malati coraggiosi e di macchine, perfette con i medici lontano, nella stanza dei controlli, come per una spedizione spaziale. II media-medico, avventuroso e deciso, pronto per le telecamere e i microfoni, capace di correre i suoi rischi, quando la celebrità è in gioco, e deciso a non perdere le grandi occasioni, non assomiglia al medico che tiene la mano, che ascolta e che interroga cercando il punto in cui decifrare il mistero della malattia e del dolore. «Inutile essere nostalgici — avverte Perry Klauss —. se cambia tutto, cambia anche la medicina, questo è naturale, è persino un bene. Ma ci deve essere in qualche punto di questo formidabile impianto un guasto, se tanti giovani, compresi i migliori laureati degli ultimi anni, lasciano 1 grandi ospedali e le pratiche lucrose per andare a, taxe 1 medici di famiglia nel paesini to' campagna».' TI •medico /or|[e. dice che si tratta d'i una lettura sentimentale e fuori posto della realti, come sognare l'aeroplanino a doppia ala quando esiste la nave spaziale. Risponde Ann Dorney, uno dei più brillanti giovani -medici di campagna-: -Per prima cosa dobbiamo ritrovare i malati». Furio Colombo