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Tscienze Tscienze Calcolosi : perché la chimica non può sostituire la chirurgia sc I segreti della visione La rana ha sviluppato un organo della vista che rende agevole l'identificazione immediata di un oggetto in movimento, per esempio un insetto, sua preda preferita. Un gatto con la sua vista in bianco e nero adattabile al buio, possiede il migliore strumento ottico per la caccia al topo. L'uomo, oltre alla normale sofisticata percezione visiva, sa in più «vedere, anche con gli «occhi della mente». Come funzionano questi tre meccanismi fisiologici e mentali? Molte risposte si possono trovare nell'ultimo «quaderno» del mensile «Le Scienze», curato da Ruggero Pierantoni, ricercatore del Cnr molto noto anche all'estero per i suoi studi in questo campo. Sotto 11 titolo «La visione», il «quaderno» raccoglie 11 articoli sulla percezione visiva, permettendo anche al lettore non specialista di aggiornarsi sullo stato attuale delle conoscenze T ITOLISI chimica» // | j è un'espressione ^ "^"^ un po' astrusa, ma onnai conosciuta anche dal profano, che indica la dissoluzione dei calcoli biliari mediante sostanze chimiche, La stampa non specializzata ha divulgato in modo trionfalistico una nuova metodica, accendendo in molti la speranza di poter evitare l'intervento chirurgico di colecistectomia nei casi di calcolosi della colecisti. L'intervento tradizionale consiste appunto nell'asportazione della colecisti, l'organo in cui per lo più si formano i calcoli, concrezioni simili a sassolini, formati da colesterolo, da pigmenti biliari o da entrambi (calcoli misti). L'idea di sciogliere i calco- Gravidanza da un ovulo congelato A = Insolazione attraverso un tubo a T B = Insolazione attraverso un sondino naso-biliare C = Insolazione per via percutanea transepatica 1 = Fegato 2 = Stomaco 3 = Via biliare Ricercatori australiani hanno ottenuto la prima gravidanza da un ovulo umano congelato a bassissime temperature. Questo straordinario successo tecnico complica ancora più il dibattito etico sui bambini in provetta. li con solventi adatti non è nuova. Nel 1970 Ostrowltz e Gardner avevano dimostrato la possibilità di scioglierli immergendoli in una soluzione di eparina. Nel 1975 Gardner, Dennis e Patti resero nota la loro esperienza relativa a 43 pazienti operati per calcolosi, con calcoli residui nella via biliare. Tutti i pazienti furono trattati con infusione goccia goccia di 25 mila unità di eparina in 250 mi. di soluzione elettrolitica ogni 8 ore, attraverso la branca esterna del tubo a T. In 31 casi il trattamento portò a dissoluzione i calcoli, mentre in 12 non ebbe successo. Successivamente altri ricercatori impiegarono la monooctanoina (MO) fra cui Alien, Borody, Bugliosi, May, La Russo e Thlstle, che nel 1985 ricorsero al metilterbutiletere (MTBE), il quale, rispetto agli altri composti, ha un'azione più rapida. In vitro, calcoli con- Pillola e tumori al seno Cinque studi di punta condotti a partire dal '79 su di un' campione di migliaia di donne hanno dimostrato che non esistono legami causa-effetto tra l'uso regolare di contraccettivi orali e il tumore al seno. I rischi maggiori li corrono le giovani sotto i 25 anni, mentre oltre questa età i rischi diminuiscono. I medici devono ancora capire le ragioni di questa discrepanza. D PHILIPS P89 _Jl ID AtrroMffnc COMKJ7EH COMTWX tenenti il 40 per cento di colesterolo si scioglievano in 100 minuti con il MTBE e in 52-56 ore con la MG, cacoli contenenti il 94 per cento di colesterolo si scioglievano in 60 minuti con il MTBE e in più di 50 ore con la MO, mentre quelli formati da pigmenti biliari non si scioglievano né con il MTBE né con la MO. I ricercatori passarono poi alla sperimentazione nell'animale, impiantando chirurgicamente nella colecisti di 6 cani calcoli umani del diametro di 1 - 1,8 centimetri e sottoponendoli a lavaggio intermittente con MTBE, introdotto attraverso un piccolo catetere fissato al fondo della colecisti. In altri 2 cani di controllo furono semplicemente impiantati calcoli umani nella via endoscopica fu introdotto nel dotto epatico sinistro un catetere, attraverso il quale furono fatte instillazioni di MTBE con la tecnica precedentemente descritta. La dissoluzione del calcolo avvenne dopo 4 ore. Anche in questo caso i disturbi accusati dalla paziente furono modesti e i parametri ematologici non subirono variazioni significative. Tre mesi dopo, la paziente cominciò ad accusare nuovamente disturbi. Rioperata, si evidenziò una stenosi della coledoco-duodenostomia e la presenza di numerosi calcoli nel coledoco. Questi due casi dimostrano come la colelitolisi chimica non possa sostituire l'intervento di colecistectomia, perché la terapia della colelitiasi non consiste nell'asportare i calcoli, ma l'organo che li forma, cioè la colecisti: la semplice asportazione dei calcoli fatalmente porta alla loro ricomparsa. L'introduzione del MTBE nella colecisti mediante puntura percutanea transepatica non soltanto è inutile, ma è_ anche rischiosa perché, come lo stesso Alien ha ammesso, può causare stillicidio di bile, sangue o solvente nella cavità peritoneale o nel parenchima epatico. La litolisi chimica ha validità terapeutica soltanto nei pazienti in precedenza colecistectomizzati, nei quali siano rimasti o si siano formati calcoli residui nelle vie biliari. Inoltre i calcoli si sciolgono compie tamente soltanto se sono di colesterolo. Con buona pace quindi dei pazienti che si sono illu si di evitare un intervento chirurgico, allo stato attuale delle nostre conoscenze l'unica terapia valida per la calcolòsi della colecisti è la colecistectomia. Quanto alla pericolosità della colecistectomia, pre sentata da qualcuno come «grave oeprazione chirurgi' ca», va ricordato che si tratta di un intervento semplice, alla portata di qualsiasi chirurgo e che non presenta rischi superiori a queli della puntura epatica percutanea proposta da Alien per sciogliere i calcoli bilia' rl- Franco Boltri zione dei calcoli, un controllo dietetico o farmacologico della litogenecltà della bile o un monitoraggio per la recidiva calcolosa. Nel 1985 Alien e la sua équipe applicarono la nuova metodica a due pazienti. La prima era una donna di 64 anni portatrice di calcoli colesterinici nella colecisti, che rifiutava l'intervento chirurgico. Dopo 6 ore di trattamento non vi erano calcoli evidenziabili né con raggi X (colecistografia), né con ultrasuoni (ecografia). Durante il trattamento, la paziente non accusò alcun disturbo, tranne un dolore di breve durata dopo la rimozione del catetere, né furono rilevate importanti alterazioni ematologiche. Tuttavia, anche se una colecistografia praticata 2 4= Calcoli 5= Duodeno anmeco, oli tapo Alato età rio iogici a e ono se nto n 3 ollo dei 75 na 50 ne. toiofudialla dui di lu- giorni dopo non evidenziava calcoli nella colecisti, una ecografia rilevava la presenza di un calcolo del diametro di 5 millimetri. Una seconda colecistografia eseguita 3 mesi dopo, dimostrava la presenza nella colecisti di ben 5 calcoli di diametro variabile da 2 a 8 millimetri. La seconda paziente era già stata operata nel 1980 di colecistectomia per calcolosi della colecisti, senza altri 'calcoli radilogicamente evidenti. All'inizio, dei 1884 era stata sottoposta all'asportazione di' numerósi calcoli dal coledoco e ad anastomosi coledoco-duodenale, per facilitare l'eliminazione di eventuali calcoli residui o di nuova formazione. Poiché la sintomatologia dolorosa perdurava, dopo 2 mesi la paziente fu sottoposta a una radiografia delle vie biliari, che rivelò la presenza di un calcolo di 9 millimetri nel segmento laterale sinistro del fegato. Per colecisti. Controllando l'andamento del processo mediante l'esame radiologico, notarono che tutti i calcoli si erano sciolti completamente in un lasso di tempo variabile da 4 a 16 ore. All'autopsia fu però trovato un calcolo ridotto a metà del diametro originario sfuggito al controllo radiologico. Controlli ematologici della funzionalità epatica e pancreatica non rilevarono alterazioni significative, se non un modesto aumento della fosfatasi alcalina in 3 casi. Nei due cani di controllo si osservò una riduzione dei calcoli, che raggiunsero il 75 per cento del peso originario dopo 3 settimane e il 50 per cento dopo 7 settimane. Alien e i suoi collaboratori arrivarono alla conclusione che la colelitolisi perfusionale avrebbe potuto diventare un'alternativa alla colecistectomia in individui selezionati a condizione di effettuare, dopo la dissolu-