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Perché la battaglia contro la malattia del secolo è molto più diffìcile di quella contro l'Aids Perché la battaglia contro la malattia del secolo è molto più diffìcile di quella contro l'Aids Cancro: caso è una malattìa a sé COME mai contro l'Aids, che è una malattia nuova, la ricerca scientifica procede rapidamente (si è scoperta la causa virale e si sta già studiando un vaccino) mentre contro 11 cancro si brancola ancora nel buio nonostante i notevoli sforzi degli ultimi decenni? Questa domanda, apparentemente semplice, mi è stata rivolta In diverse occasioni convincendomi che a dispetto di numerosi sforzi divulgativi il cancro rimane per molti una malattia misteriosa. Alla domanda si potrebbe sbrigativamente rispondere affermando che l'Aids è «solo» un'affezione virale mentre il cancro ha cause multiple e in parte ancora oscure e dunque è malattia ben più complessa. Tuttavia, la domanda è interessante e offre lo spunto per un tentativo di chiarire, seppure schematicamente, il «problema cancro». Non si possono certo dare risposte definitive, ma si può accennare sommariamente alle conoscenze acquisite grazie, appunto, ai considerevoli investimenti economici e intellettuali degli ultimi tempi. Itumori sono neoplasie, cioè neoformazioni locali di tessuto che derivano dalle trasformazioni di una cellula o di un gruppo di cellule che crescono continuamente, magari con rallentamenti e soste, ma inesorabilmente. I tumori possono essere benigni o maligni. Se un tumore ha un accrescimento rapido e infiltrativo. se si riproduce per metastasi, ovvero se alcune sue cellule si staccano per allignare e crescere in distretti corporei diversi e lontani da quello primitivo, se tende a recidivare, cioè a ricrescere dopo l'asportazione chirurgica e se induce un profondo decadimento delle condizioni generali (cachessia neoplastica), esso viene classificato come tumore maligno o, nell'accezione comune, cancro. Se, al contrario, cresce lentamente in maniera espansiva e localizzata, non si riproduce per metastasi, non recidiva dopo l'asportazione e non provoca cachessia, si parla di tumore benigno. Il carattere di malignità e di benignità di un tumore è definito quindi dal rapporto che si stabilisce con l'organismo ospite. La distinzione tra cancro e tumori benigni si può fare anche in base a criteri puramente morfologici, cioè osservando al microscopio la struttura cellulare della neoplasia. L'esame morfologico è alla base della diagnosi di ogni tumore e richiede una grandissima esperienza in quanto i tumori possono assumere forme ambigue di difficile interpretazione. A grandi linee si potrebbe dire che i medici anatomopatologi basano la loro diagnosi sul fatto che i tumori Una persona ogni duemila non tollera il glutine contenuto in frumento, segale, orzo e avena benigni sono costituiti da cellule che conservano l'aspetto del tessuto da cui derivalo. H lipoma, ad esemplo, è un tumore benigno del tessuto grasso e le sue cellule conservano l'aspetto di cellule adipose normali. Anche gli adenomi sono costituiti da formazioni ghiandolari abbastanza normali. Talvolta le cellule dei tumori benigni mantengono anche le funzioni delle cellule del tessuto normale da cui sono derivate, come accade In certi adenomi di ghiandole endocrine che secernono ormoni. I tumori maligni, invece, presentano frequentemente un aspetto cellulare assai diverso dal tessuto d'origine. Inoltre, la funzionalità delle cellule maligne è spesso completamente sacrificata all'attività vegetativa e proliferativa responsabile dell'inesorabile crescita del tumore. IN medicina, parlare di cancro «tout court» non ha molto senso, o meglio, ha un significato diverso e molto più specifico di quello comunemente inteso. In genere, la gente parla di cancro ogni qualvolta deve definire una neoplasia o tumore maligno. In realtà, le neoplasie maligne comprendono numerosissime e diverse entità patologiche, ciascuna con caratteristiche, sviluppo e decorso clinico propri. La classificazione dei tumori maligni dipende essenzialmente dal tipo di cellula che ha subito la trasformazione. Se la neoplasia maligna origina dalle cellule che formano gli epiteli di rivestimento delle mucose e della pelle, che sono parte integrante di alcuni organi e ghiandole, si parlerà di carcinoma o cancro, il tumore maligno più frequente. Invece se il tumore maligno origina da cellule di tessuti diversi si parlerà di sarcoma, linfoma o melanoma. Ognuna di queste categorie comprende poi numerosi sottotipi tumorali. Inoltre, uno stesso tumore maligno, per esempio un carcinoma della prostata, non sarà mai identico in due persone diverse né come struttura né come comportamento. Esiste infatti una sorta di individualizzazione del tumore che dipende dal fatto che ogni persona è un individuo unico e irripetibile. QUESTA constatazione, apparentemente ovvia, è Invece di notevole importanza. Infatti, se i fattori che dipendono dalla personalità dell'individuo possono influenzare il decorso della malattia e perfino la struttura del tumore, la sua maggiore o minore invasivita o il suo grado di malignità, ciò significa che l'organismo umano è dotato di meccanismi di difesa contro 11 tumore che possono essere più o meno efficienti secondo il caso. Alcuni agenti infettivi, i virus, sono subdolamente In grado di inserire nuove informazioni nei cromosomi delle cellule cosi da alterarne tutto il corredo genetico. La maggior parte dei virus utilizza il Dna e l'apparato biochimico cellulare per la propria riproduzione, con il risultato che la cellula parassita viene distrutta. E' il caso delle classiche malattie virali, ad esempio l'influenza e il morbillo. GLI agenti capaci di indurre una trasformazione maligna di una cellula sono noti. Storicamente, i primi agenti cancerogeni riconosciuti sono stati alcuni composti chimici prodotti nelle lavorazioni industriali. L'esempio classico sono alcune sostanze necessarie alla sintesi dell'anilina, implicate nella genesi del cancro della vescica urinaria, un tempo frequente tra gli operai delle industrie di coloranti. Oggi, non c'è che l'imbarazzo della scelta tra gli idrocarburi, le centinaia di sostanze che inquinano il cibo, l'acqua e l'aria e 1 cancerogeni voluttari come quelli contenuti nel fumo di tabacco o in certi cosmetici. Tutte queste sostanze sono in grado di Indurre alterazioni biochimiche tali da permettere che nella cellula avvengano, magari con il concorso di altri fattori, gravi trasformazioni del suo patrimonio genetico, condizione necessaria alla trasformazione di una cellula normale in cellula neoplastica. Altri stimoli cancerogeni sono stati identificati nell'effetto delle radiazioni ionizzanti I raggi ultravioletti, i raggi X e la radioattività in genere sono in grado di alterare le cariche elettriche degli atomi formando i cosiddetti ioni, i quali a loro volta alterano i delicati equilibri chimico-fisici all'interno delle molecole della cellula e in definitiva producono anch'essi modifiche al codice genetico. Le Informazioni genetiche responsabili del corretto funzionamento di tutte le cellule in ogni organismo vivente sono codificate nell'acido desossiribonucleico (Dna) contenuto nel nucleo cellulare, ossia nei cromosomi ESISTONO però alcuni virus che non uccidono le cellule che infettano, anzi le rendono capaci di una Indefinita e incontrollabile proliferazione. In questo caso la riproduzione' del virus avviene attraverso la produzione di nuove cellule che contengono 11 genoma del virus, cioè la sua parte essenziale. Questi virus inducono una trasformazione neoplastica delle cellule e pertanto vengono definiti virus oncògeni (generatori di tumori). Nell'uomo si conoscono alcune malattie tumorali dovute a virus oncògeni. Uno di essi è uno stretto parente del virus dell'Aids ed è responsabile di una forma di leucemia. E' probabile che i virus oncògeni umani siano più numerosi di quanto si pensi. Recentemente si è scoperto che sia il cancerogeno chimico, che la radiazione o il virus non fanno altro che attivare informazioni preesistenti nel Dna delle cellule, normalmente silenti o spente. Si tratta dei cosiddetti «oncogeni» e cioè frammenti di Dna che, se attivati, inducono la sintesi di sostanze chiamate «fattori di crescita», le quali stimolano la cellula a proliferare Indefinitamente. Ma come mai le cellule Tavola di Maurits Comelis Escher La trasformazione maligna sembra essere un fatto abbastanza frequente nella vita di un organismo, cosa che non deve stupire quando si pensi ai miliardi di cellule che lo compongono e alle loro Innumerevoli funzioni biologiche. Ciò che protegge la sua integrità sono appunto i meccanismi di difesa immunologìca che eliminano le cellule trasformate o che impediscono alle stesse di proliferare. Nonostante tutto, i tumori maligni sono una triste realtà e sono in costante aumento. La maggiore responsabilità deve essere certo imputata all'aumento delle sostanze cancerogene che il progresso ci costringe ad accettare, Importanti sono però anche lo stress e la personalità dell'Individuo, il modo cioè in cui ciascuno di noi fa fronte agli inevitabili problemi della vita. Le depressioni, una grave perdita affettiva e in genere un atteggiamento chiuso e remissivo sono stati associati a un aumentata predisposizione alla malattia neoplastica. Le cose sono poi complicate dal fatto che le cellule trasformate, soprattutto le cellule maligne, posseggono una grande capacità di trasformarsi ulteriormente. Di conseguenza, la struttura di un tumore ir imo non è mal funzionali .1. omogenea e al suo interno esistono cellule con potenzialità diverse. E questo è un grosso guaio. Se durante un momentaneo cedimento delle difese immunologiche, come si può verificare facilmente durante una depressione psichica o uno stato di stess acuto, avviene una trasformazione maligna e la cellula o il gruppo di cellule trasformate riescono a proliferare raggiungendo un certo normali già posseggono questi geni? Probabilmente sono un retaggio dello stadio di sviluppo embrionale, quando tutte le cellule devono proliferare attivamente per formare un nuovo Individuo. La differenza è che nell'embrione esistono potenti quanto sconosciuti meccanismi di controllo che guidano la proliferazione, mentre nell'organismo adulto tali meccanismi sembrano carenti, almeno cosi pare nel caso di malattia tumorale. L'organismo adulto dispone però di altre armi per difendersi dalla proliferazione di cellule trasformate: 1 complessi meccanismi del sistema immunitario e gli ancora misteriosi poteri di controllo delle sostanze presenti nell'ambiente extracellulare. LA trasformazione cellulare è necessaria ma non sufficiente allo sviluppo della neoplasia maligna. Durante lo sviluppo embrionale e anche nella vita adulta, 11 sistema Immunitario impara a riconoscere le strutture del proprio organismo e a distinguerle dalle strutture estranee, il risultato è che 11 sistema immunitario attacca e distrugge qualsiasi molecola che non riconosce come propria. Cosi, qualsiasi agente infettivo e qualsiasi cellula diversa dalle cellule normali dell'organismo vengono prontamente attaccati e distrutti. Le cellule trasformate da un agente oncogenico, sia esso virus, sostanza chimica o radiazione ionizzante, presentano caratteristiche diverse da quelle normali e nella maggior parte dei casi vengono eliminate dal sistema immunitario. numero, allora la molteplicità o plasticità delle strutture cellulari finisce per trarre in inganno il sistema immunitario e la neoplasia può crescere indisturbata. Esistono poi tumori, come il carcinoma della prostata e alcuni tumori maligni della mammella, la cui crescita dipende dagli ormoni e che si definiscono quindi ormono-dipendenti. rzo, LJ ETEROGENEITÀ' , del tumori maligni e la loro spaventosa capacità di crescita e di adattamento sono alla base di ogni fallimento della radioterapia, della chemioterapia e della chirurgia Quando è possibile, l'intervento chirurgico sul tumore primitivo precede la radio o la chemioterapia, che hanno lo scopo di eradicare le metastasi, ossia l'impianto di cellule tumorali in altri organi. Purtroppo durante la terapia radiante o quella chimica si verifica una selezione di cellule resistenti allo stesso agente terapeutico, la stessa che si osserva con gli antibiotici o gli antiparassitari: la selezione di batteri o parassiti che resistono a qualsiasi trattamento. Una metastasi tumorale ai limiti della rivelabllità clinica ha una massa di circa un centimetro cubo, cioè è grossa poco più di un pisello e contiene 1 miliardo di cellule. Se la terapia raggiungesse l'altissima efficacia del 99,9 per cento, nella metastasi rimarrebbero ancora 1 milione di cellule resistenti al farmaco o ai raggi. Esse, in teoria, potrebbero formare nuovi tumori, ognuno ancora leggermente diverso. PENSO che a questo punto le ragioni della lentezza dei progressi contro il cancro siano chiare. A dire 11 vero, si sono ottenuti anche alcuni successi. Alcuni tumori maligni (linfomi, leucemie, certi tumori del testicolo) oggi sono curabili con la chemioterapia in una grande percentuale di casi. Per le altre forme si sta invece diffondendo la convinzione che occorrano approcci diversi dalla radio e chemioterapia, che oltretutto hanno il grave difetto di non distinguere tra cellule maligne e cellule normali, ponendo perciò grossi limiti al loro uso. Oggi si punta perciò sull'immunoterapia, cioè la stimolazione attiva o passiva dei meccanismi di difesa immunitari che sono stati ingannati dal tumore. Tra i più promettenti metodi immunoterapie! attualmente allo studio clinico e sperimentale ci sono gli anticorpi monoclonali e l'interleuchina-2. Gli anticorpi monoclonall sono molecole proteiche prodotte utilizzando linfociti di topo, le quali si legano specificamente a una caratteristica struttura molecolare, presente sulle cellule tumorali ma non su quelle normali. Queste particolari avena (contengono glutine). B) totale del glutine dalla dieta, il che comporta l'esclusione di pane, pasta, biscotti torte e altri alimenti confezionati con farine. Tuttavia oggi esistono in commercio numerosi prodotti senza glutine che sostituiscono molto bene gli alimenti vietati Questi alimenti privi di glutine vengono forniti gratuitamente in base al Decreto Legge 17-1982. I soggetti celiaci hanno anche ottenuto l'esenzione dal servizio militare. Accanto all'equipe medica da anni opera con ottimi risultati l'Associazione Famiglie Bambini Celiaci costituita da volontari (molti di essi sono genitori). Lo scopo di questa associazione è molecole sono gli antigeni tumorali, lievi differenze nella struttura molecolare della superficie cellulare che è necessario isolare e identificare per la produzione di anticorpi monoclonali specifici. Ma poiché, come abbiamo detto, i tumori maligni sono di molti tipi e di più con caratteristiche Individuali, il compito diventa molto arduo. Ad ogni modo, per quei tumori In cui è stato possibile identificare strutture molecolari specifiche, l'approccio sembra promettente. Infatti, oltre all'effetto diretto degli anticorpi si sta studiando il loro accoppiamento con farmaci antitumorali in modo da colpire solo le cellule del tumore, risparmiando quelle normali. L'uso dell'ormai famosa interleuchina-2 si basa invece su altri meccanismi immunologici. L'interleuchina-2 è una proteina che viene sintetizzata e secreta da un tipo di globuli bianchi che si chiamano linfociti T-helper o T4. RECENTEMENTE il dottor Rosenberg, di Bethesda, Usa, ha scoperto che l'interleuchina-2 ha la capacità di trasformare un'altra popolazione linfocitaria di tipo T (che matura nel timo) in linfociti killer capaci ci uccidere le cellule tumorali. Questi linfociti sono chiamati LAK (lymphokine activated killers) e sono preparati separando i linfociti del sangue del paziente e incubandoli a 37°C con l'interleuchina-2. Le cellule LAK vengono poi ri-iniettate nel paziente con la speranza, peraltro suffragata da esperimenti sulle cavie, che riescano a debellare il tumore. I primi risultati sembrano . promettenti, tuttavia. l'uso ' di questo sistema è limitato, ' ancora una volta, dall'eie- ; vata tossicità dell'lnterleu- . chlna-2 che si deve iniettare in dosi massicce assieme ai LAK. Un'altra interessantissima ma per ora ancora teorica possibilità di intervento immunoterapeutico, deriva dal recente sviluppo della psico-neuro-immunologia. In altre parole, si tratterebbe di usare quelle sostanze fisiologiche o neuro-ormoni che si trovano nel cervello e che mediano l'Influenza della mente sulle difese Immunologiche. Una famiglia di queste sostanze largamente presenti nel sistema nervoso centrale è quella degli opploldl endogeni Nell'Istituto cantonale di patologia di Locamo si sta studiando una sostanza che sembra modulare fisiologicamente gli oppioidi e che ha un'azione lmmunostimolante. SI tratta di ricerca di base, per ora ancora lontana da una possibile applicazione, tuttavia va nella direzione dell'Immunoterapia, attualmente una speranza di vittoria Georges JM Maestroni mais e riso (senza glutine) quello di risolvere 1 problemi sociali che questi bambini incontrano quando debbono consumare il pasto fuori di casa (asilo, scuola, mensa) e quando devono fare la Comunione (In Piemonte, per dispensa Arcivescovile, viene offerto il vino al posto dell'Ostia). L'Associazione Famiglie Bambini Celiaci Sezione Piemonte - Valle d'Aosta, In occasione del decimo anniversario della sua fondazione, sta organizzando per il mese di maggio del prossimo anno a Torino un congresso Internazionale di gastroenterologia pediatrica e nutrizione durante il quale verrà trattata anche la malattia celiaca. Nicoletta A. Balocco ». fi'