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Vie nuove per bloccare il dolore NEUROCHIRURGIA Vie nuove per bloccare il dolore /possibili sviluppi della stimolazione midollare NELLA prossima primavera, dal 3 al 6 maggio, si terrà a Roma, con il patrocinio di Tuttoscienze, il primo congresso della «International Neuromodulation Society». Presidente del congresso sarà Mario Meglio, dell'Istituto di Neurochirurgia dell'Università Cattolica del S. Cuore di Roma, esperto di fama internazionale di neurochirurgia del dolore. La Società è stata fondata a Parigi nel 1990 da rappresentanti di varie discipline mediche, provenienti da Francia, Belgio, Olanda, Germania, Inghilterra e Italia: neurochirurghi, chirurghi vascolari, cardiologi, anestesisti, antalgologi, angiologi, dermatologi. Per capire esattamente perché specialisti così diversi trovino interessi comuni e soprattutto quali prospettive di ricerca e terapia si ripromettano di considerare in questo congresso, bisogna innanzitutto cercare di dare una definizione più comprensibile della cosiddetta «neuromodulazione». Questo termine, apparentemente piuttosto generico, in realtà introduce il concetto di «interferenza». Interferenze con le fuzioni del sistema nervoso sono quelle operate da stimoli fisici come quelli associati alla stimolazione elettrica cronica e chimici come quelli indotti dalla infusione locale di farmaci ad azione analgesica o decontrat¬ turante. La stimolazione elettrica del sistema nervoso è esperienza antica, come dimostrano le documentazioni dell'impiego della torpedine nel dolore cronico già noto in epoca romana. Fin dalla metà degli Anni 50 i neurochirurgi hanno impiegato la stimolazione elettrica cerebrale per il controllo del dolore intrattabile di origine maligna. Le corrette basi fisiopatologiche sono state poste invece in epoca più recente con la teoria del «gate control» di Melzak e Wall del 1965 che ha valorizzato la funzione inibitoria delle fibre sensitive di grosso calibro; la stimolazione delle prime riduce pertanto il dolore. Negli ultimi due decenni la medicina ha ideato numerosi sistemi e modalità di attivazione del «gate control» allo scopo di sedare dolori di origine varia. Nel 1967 Shealy propose l'impiego clinico della stimolazione dei cordoni posteriori del midollo spinale, sede del passaggio delle fibre di grosso calibro per il trattamento del dolore cronico dovuto a varie cause; tale intervento, inizialmente effettuato in anestesia generale, viene effettuato attualmente in maniera assai più rapida, con procedura percutanea e in anestesia locale. In maniera quasi casuale sono stati identificati successivamente effetti collaterali della stimolazione elettrica del midollo successivamente impiegati a scopo terapeutico. Nel corso degli ultimi decenni sono stati documentati effetti terapeutici sulla spasticità e la vescica neurologica, sulla sintomatologia anginosa in pazienti cardiopatici con evidenza di incremento di flusso miocardico e con normalizzazione di tracciati elettrocardiografici ischemici, sulle vasculopatie ischemiche degli arti a diversa eziologia (arteriosclerosi, vasculiti autoimmunitarie) e su alcune distrofie cutanee (sclerodermia) attraverso un incremento del flusso locale. Più recentemente è stato identificato anche un incremento del flusso cerebrale. Con la dimostrazione nel sistema nervoso della presenza di siti recettoriali specifici per gli oppiacei, effettuata da Goldstein nel 1971, è entrata nella comune pratica analgesica la somministrazione di piccole dosi di morfina direttamente nel sistema nervoso. Il farmaco viene iniettato nello spazio subaracnoideo spinale o direttamente nei ventricoli cerebrali, compartimenti occupati da quella componente fluida circolante che prende il nome di liquido cefalorachidiano. Il vantaggio di questa via di somministrazione è legato essenzialmente alla possibilità di impiegare dosaggi molto bassi con minimi effetti collaterali e massimi effetti terapeutici. Nel corso di questi ultimi anni l'armamentario dei farmaci somministrabili per questa via si è ulteriormente arricchito di nuovi farmaci ad azione analgesica e soprattutto ad azione decontratturante muscolare come il Baclofene, farmaco questo già impiegato da anni per via generale per il trattamento della spasticità. Il congresso consentirà un contatto diretto con i nomi più prestigiosi legati alle fondamentali tappe della ricerca nel setto¬ re. Ad arricchire la definizione dello stato dell'arte sarà la sessione conclusiva, dedicata forse agli aspetti più interessanti: le prospettive. Saranno affrontati argomenti come la stimolazione della corteccia cerebrale per il trattamento del dolore, del nervo vago per il trattamento dell'epilessia e del ganglio trigeminale per il trattamento della temibile nevralgia del trigemino, del nervo frenico nei pazienti con gravi lesioni neurologiche condannati alla respirazione artificiale, e delle radici nervose sacrali per il trattamento dell'incontinenza. Una particolare attenzione verrà posta sull'interferenza della stimolazione midollare sul circolo cerebrale e sulle possibili prospettive d'impiego, non ultima quella del trattamento dello stato vegetativo persistente, il cosiddetto «coma vigile», su cui si discute per le delicate implicazioni di carattere medicolegale e soprattutto per le sempre più frequenti segnalazioni di una sua possibile guarigione. Collateralmente si terrà presso il Centro Congressi del Policlinico Gemelli, Università Cattolica di Roma, dal 6 al 7 maggio, il Corso Satellite di Neuroprotesi, rivolto a quel personale sanitario che si trova ad assistere, nella quotidiana pratica clinica, i pazienti portatori di impianti di neuroprotesi sia per la neurostimolazione sia per la somministrazione locale di farmaci. Massimiliano Vi socchi Effetti inibitori jj provocati dagli oppiacei 1 I Y Capillare sanguigno AGO DI THUOY NELLO SPAZIO PERIDURALE Da quando è stata dimostrata la presenza di recettori specifici per gli oppiacei, la morfina viene somministrata, in piccole dosi, direttamente nel sistema nervoso, in genere nello spazio subaracnoideo spinale