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Il trapianto delle arterie CHIRURGIA DI FRONTIERA LA chirurgia vascolare ha compiuto negli ultimi vent'anni progressi importanti nel trattamento delle malattie dei vasi sanguigni: oggi si opera un numero sempre maggiore di pazienti un tempo giudicati inoperabili grazie al progresso compiuto dalla tecnica anestesiologica e grazie alla disponibilità di materiali per protesi sempre più perfezionati. Sono passati più di 45 anni da quando nel 1952 Dubost, a Parigi, sostituì per la prima volta l'aorta addominale di un paziente affetto da aneurisma con un segmento protesico. Da allora l'evoluzione e il miglioramento dei materiali sono stati continui e oggi disponiamo di protesi veramente valide sia dal punto di vista della durata sia dal punto di vista della maneggevolezza, il che consente di applicare queste «arterie artificiali» anche su vasi di piccolo calibro. Attualmente si utilizza sempre come by-pass, quando possibile, la vena grande saf'ena della gamba o un'altra vena «secondaria» del paziente; ma queste vene sono di piccolo calibro, per cui quando si interviene su arterie di grosso calibro come l'aorta bisogna sempre ricorrere a materiali artificiali. L'unico problema per adesso non risolto delle protesi, non solo vascolari, è quello delie infezioni, in quanto questi materiali sintetici non sono in grado di difendersi dai germi, anzi se vi è una infezione importante nel sangue del paziente essi l'ungono da sede di possibile insediamento di germi. Ecco che allora l'infezione, lavorando lentamente, porta a un possibile distacco della protesi dall'arteria con il rischio di una importante emorragia e grave pericolo per la vita del paziente: questo rischio è ovviamente alto quando il vaso interessato sia l'aorta, dato il suo calibro e la sua posizione anatomica che non ne consente la compressione dall'esterno. Nel 1988 l'equipe del professor Kieffer ha iniziato a sostituire le protesi aortiche infette con segmenti di aorta prelevati da cadavere nel corso di prelievi multi-organo a scopo di trapianto. Si è così constatata una maggiore resistenza di queste «protesi naturali» alle infezioni in quanto, trattandosi di materiale biologico, esse si difendono di più dai germi rispetto alle protesi sintetiche. Se infatti sostituiamo una protesi artificiale infetta con un'altra, non facciamo altro che protrarre l'infezione stessa Gli inteper sosl'aoaddomVasi nal pdelle p erventi tituire rta minale aturali osto protesi nel tempo, con le ovvie conseguenze. L'esperienza del gruppo parigino è stata di 110 casi trattati fino al dicembre 1996: l'incidenza di complicanze risulta inferiore rispetto ai pazienti trattati in precedenza con il sistema tradizionale. Ma ciò che ha colpito maggiormente è la riduzione di circa la metà delle complicanze mortali rispetto al trattamento tradizionale, anche perché in quest'ultimo caso tutte le complicanze mortali erano legate alla recidiva dell'infezione. Ritengo però doveroso dire anche che con il trapianto di aorta o altri segmenti vascolari non abbiamo risolto completamente il problema delle infezioni protesiche; si sono infatti presentati dei problemi legati al trapianto stesso, dovuti in parte a reazioni di rigetto, in parte alle possibili lesioni della parete arteriosa conseguenti alla conservazione. Il rigetto è un'evenienza sempre possibile quando si innesta un qualunque tessuto in un altro organismo e nel caso dell'aorta questo evento potrebbe portare a un deterioramento del segmento trapiantato. Le alterazioni della parete aortica conseguenti alla conservazione possono portare a un indebolimento della parete stessa con possibili rotture. In entrambi i casi si rende necessario un nuovo intervento chirurgico che comporta il posizionamento di una protesi artificiale; però quest'ultima è meno esposta al rischio di infezione in quanto, durante il tempo in cui il trapianto ha funzionato, la terapia antibiotica che il paziente ha comunque eseguito per parecchie settimane dovrebbe aver provocato una sterilizzazione del focolaio settico. In pratica oggi disponiamo quindi della possibilità di sostituire una protesi vascolare infetta con un segmento arterioso prelevato da cadavere e conservato presso «una banca dei tessuti» ad una temperatura di -90 °C. Questa possibilità ci permette di migliorare la sopravvivenza dei pazienti con protesi aortica infetta ma ci pone altri problemi che solo l'esperienza maturata nel tempo e il confronto tra le varie scuole permetterà di risolvere. Certo ci vorrà tempo, anche perché per fortuna l'incidenza di infezioni delle protesi aortiche è intorno all'uno per cento e quindi il numero dei pazienti trattati cresce lentamente. Maurizio Merlo STTT Parete interna Strato cellulare Il trapianto delle arterie Gli interventi per sostituire l'aorta addominale Vasi naturali al posto delle protesi SEZIONE DI UNA ARTERIA Tonaca infima Tonaca media (muscolare) Tonaca avventizia SEZIONE DI UNA VENA Valvola Tonaca intima Tonaca avventizia Tonaca media SEZIONE DI UN CAPILLARE Parete interna Strato cellulare Le arterie sono formate da tre strati di cellule. Le vene possiedono delle valvole nel loro strato interno che evitano eh3 il sangue possa retrocedere. ! capillari hanno un diametro piccolissimo e le loro pareti, molto sottili, sono formate da un solo strato di cellule.