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Un dilemma etico in medicina | NON SOLO TRAPIANTI Un dilemma etico in medicina «OCCORRE RIVEDERE LE PRIORITÀ'TERAPEUTICHE ATTUALI DANDO LA PRECEDENZAA OGNI TIPO DI PREVENZIONE» Stefano Cagliano NEL presentare il rap�porto 2001 sulla salu�te degh italiani, il mi�nistro della sanità Umberto Veronesi ricordava le cifre sui trapianti nel nostro Paese: 2500 l'anno scorso, forse 3000 alla fine di quest'anno. Sono troppi o troppo pochi? I soldi spesi cos�vanno benedetti o potrebbero essere usati me�glio? Sull'argomento varrebbe la pena saperne di più perché può capitare di sentirsi sospesi nell'aria tra argomentazioni op�poste e seducenti. E invece se ne discute male, spesso per lamentare la mancanza di dona�tori, molto quando se ne occupa un varietà televisivo, troppo poco con l'orecchio a pareri diversi. A favore di una scelta come il trapianto c'è solo l'argomenta�zione, semphee e sufficiente, che la persona non ha alternati�va migliore. Trapianto renale, di fegato o di cuore non fa differenza. Quando uno di que�sti organi è quasi fuori uso, il destino della persona è affidato all'incontro settimanale con una macchina (è il caso della dialisi per l'insufficienza rena�le) o la vita dev'essere ridimen�sionata a misura dell'organo malato. «In tre anni di malattia ho modificato completamente il mio carattere scrive la giovane Cristina Bono nelle pagine di "Con il cuore in sospeso" ho censurato la mia natura in tutto e per tutto per stare dietro al mio cuore malato: era lui che comandava e mi imponeva il sentiero che dovevo seguire. Un sentiero sempre più stretto, im�pervio e pericoloso». Non è sem�phee immaginare cosa si provi ogni giorno con un futuro segnato. Che razza di prigione sia una malattia seria e progressiva. E cosa significhi il trapianto a quel punto. «Sono passati solo sei mesi dall'intervento, e per me tutto è ancora una novità continua la Bono nel raccontare la sua vita dopo il trapianto di cuore Il piacere di tornare a essere autonoma dopo un lungo periodo di costrizione a una vita che non faceva per me, rende questi momenti ancora più bel�li...». Per persone in condizioni come le sue è un po' come svegliarsi da un incubo. Un incubo che ha iniziato a dissol�versi il 3 dicembre 1967 quando al Groote Schuur Hospital di Città del Capo, in Sud Africa, Christian Bamard trapiantò il cuore di una donna di 25 anni, Denise Ann Darvalì, nel corpo di Louis Washkansky, di 55 anni. Ma per un doloroso para�dosso il problema è proprio qui: non c'è alternativa mighore per la persona candidata. Ma è lo stesso se allarghiamo lo sguar�do a una comunità? A una comunità con esigenze diverse, dove vivono, per esempio, alcoli�sti che andrebbero svezzati e dove il fumo minaccia da subito il polmoni dei bambini. Dove decine di migliaia di anziani non ricevono quell'assistenza domiciliare minima ch^ ridur�rebbe le visite ai mèdici, il consumo di farmaci, il bisogno di anahsi? A quanti di loro si potrebbe dare di più spostando i soldi per interventi sanitari co�stosi e destinati a una popolazio�ne (relativamente) minoritaria? È ciò che si chiesero gli ammini�stratori dell'deU'Oregon (Usa) nel 1987. La questione era come spen�dere parte dei fondi dell'assi�stenza sanitaria pubblica per i non abbienti. Con due milioni di dollari bisognava continuare a rimborsare i trapianti d'organo (midollo, cuore, fegato e pancre�as) a un massimo di 34 persone o era megho garantire l'assisten�za alla gravidanza e al parto al altre 1500 persone? Allora.si prefer�la seconda scelta e non tanto sulla base di un'adesione ideale ad un progetto di medici�na per tutti, quanto per conside�razioni economiche. Perché, per esempio, il costo dei trapian�ti sarebbe quasi raddoppiato nel biennio successivo e perché non sarebbe stato possibile le�galmente limitare il rimborso per il trapianto a un numero prefissato di pazienti. Allora, il Presidente del Senato dell'Ore�gon sottolineò che ogni volta che le risorse sono limitate e lo sono sempre r qualcuno dove soffrire per forza per la mancan�za di un intervento. La sofferen�za di un bambino di sette anni cui è negato un trapianto di midollo fece notare non è diversa da quella di un bambino che muore in una unità di cura intensiva neonatale per un pro�blema che sarebbe stato preve�nibile da un adeguato servizio di medicina prenatale. Da allora l'esperienza dell'Oregon ha fat�to scuola: cambiano le opzioni, resta il problema della necessi�tà di una scelta. In particolare nello scenario di una medicina sempre più dispendiosa e di un'opinione pubblica sempre meno disposta a rinunciare. Costi e successo, tra l'altro, non significano efficacia. Nel saggio «La medicina impossibi�le» Daniel Callahan osserva che il fascino deUe nuove tecnologie in medicina e le scelte curative costose hanno un successo enor�me presso l'opinione'pubblica, un successo che si fonda sulla loro efficacia anche se compor�ta costi crescenti. Dal 1960 a oggi, osserva Callahan, i costi per la tecnologia sanitaria sono aumentati del 791 per cento mentre la spesa per l'assistenza sanitaria in termini percentuali del prodotto interno lordo è aumentata del 269 per cento. La medicina attuale cos�tecnologi�ca osserva lo studioso sta diventando sempre più onerosa per la società, e sempre giù onerosa per raggiungere magari traguardi limitati. Così, se oggi ce la facciamo con difficoltà, in futuro ce la faremo sempre meno. Ed ecco perché serve una rivoluzione ciùturale e il ricor�so a una meoicipa sostenibile, cos�la chiama Callahan. Se conclude vogliamo che promozione della salute e pre�venzione della malattia abbia�no la stessa importanza della medicina delle malattie acute, dobbiamo essere disposti a ri�pensare le priorità mediche at�tuali. Una trasformazione seria richiede che diminuiscano le spese per le malattie acute, compresa quelle per la ricerca di cure per molte malattie leta�li, e che aumentino quelle desti�nate alla prevenzione e alle campagne educative per pro�muovere comportamenti meno dannosi. Così, di fronte alla domanda se siamo davvero sulla strada giusta, a leggere il racconto dalla Bono si direbbe di sì. Ma meditando sulle pagine di Cal�lahan qualche dubbio viene. Comunque è una discussione che vale la pena di fare. Da un lato, la forza dei numeri, delle persone salvate, dall'altro il gri�do della vita ritrovata. LE NUOVE TECNOLOGIE MEDICHE COMPORTANO COSTI ALTISSIMI: DAL 1960 A OGGI LA SPESA E' AUMENTATA Di QUASI L'800% «OGGI ABBIAMO UW^MEOiClNA SEMPRE PIÙ' ONEROSA PER LA SOCIETÀ' CON RISULTATI ABBASTANZA LIMITATI» Un'immagine recente d�Christian Bamard, H cardiochirurgo di Città del Capo, che esegu�il primo trapiantò di cuòre al mondo, nel 1967, segnando una tappa fondamentale nella storia della chirurgia Il francese Denid Chateiier, dopo il doppio trapianto delie mani effettuato nel 2000 all'ospedale Lyon Edouard Herriot di Parigi In un altro caso, sempre in Francia, il trapianto di una mano fu poi rifiutato dai paziente, che si fece riamputare l'arto L'assistenza agli anziani sta diventando una delle grandi emergenze sanitarie dei mondo occidentale a causa dell'aumento della vita media. Come distribuire i finanziamenti tra medicina d'elite, come quella dei trapianti, e medicina di massa? creano problemi sanitari enormi, a cominciare dall'Aids, mentre anche i farmaci più comuni sono fuori dalle possibilità economiche dei più A sinistra il primo trapianto di fegato da vivente al Niguarda di Milano