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I progressi nelle tecniche di anestesia e rianimazione Un "colloquio,, internazionale da oggi a Milano I progressi nelle tecniche di anestesia e rianimazione Dallo sviluppo della chirurgia toracica (reso possibile dalla intubazione endotracheale ed endobronchiale) alla fisiologia cardiocircolatoria applicata ai problemi della rianimazione; i pericoli dello shock circolatorio L'Anestesiologia è una branca della medicina il cui sviluppo, in Italia, è relativamente recente. Infatti, i primi medici anestesisti si specializzarono in Italia attorno agli Anni 50. Il loro lavoro si svolgeva essenzialmente nelle sale operatorie e nelle corsie del decorso post-operatorio. Fu grazie all'introduzione dell'anestesia moderna che la chirurgia potè compiere gran parte dei suoi progressi. Basti pensare allo sviluppo della chirurgia toracica, resa possibile dalla intubazione endotracheale o meglio dalla intubazione endobronchiale (il che equivale ad escludere dalla ventilazione polmonare un intero polmone, oppure un lobo) e dalla ventilazione « a pressione positiva ». Questo tipo di ventilazione polmonare, che si contrappone alla ventilazione fisiologica «a pressione negativa» endotoracica, è stata una delle più brillanti innovazioni introdotte dall'anestesia moderna. Infatti, come è noto, normalmente i nostri polmoni si espandono perché, dilatandosi la gabbia toracica, aumenta la pressione negativa fra i due foglietti pleurici. Di conseguenza, tutto il tessuto polmonare viene dilatato, creando un dislivello di pressione fra interno dell'apparato respiratorio ed esterno, per cui l'aria entra in esso. Al contrario, durante un'anestesia, il paziente viene paralizzato dal curaro e non è più in grado di dilatare la sua gabbia toracica. Occorre, allora, spingere artificialmente l'aria nell'interno dei polmoni. In tal caso si dice che il paziente «respira» in pressione polmonare positiva. Lo stesso si verifica per i pazienti posti in rianimazione perché incapaci di respirare spontaneamente (gravi traumi toracici, stato di coma, malattie broncopolmonari gravi, ecc.). La ventilazione polmonare a pressione positiva dev'essere fatta secondo regole molto precise ed in modo tale che l'aria che entra ed esce dai polmoni segua il più vicino possibile le leggi fisiologiche, nel senso che la pressione alla quale viene spinta, i flussi ed i volumi introdotti nell'apparato respiratorio, siano di configurazione molto simile alla respirazione spontanea. Tutto questo che, detto così, sembra assai semplice, in realtà non lo è ed infatti è stato oggetto di lunghe e complesse ricerche scientifiche non ancora concluse. Il fatto poi che la ventilazione a pressione positiva non venga compiuta «a mano», cioè direttamente dall'anestesista attraverso un circuito d'anestesia, ma meccanicamente, cioè utilizzando complessi respiratori automatici, ha complicato ancora di più il problema. Si pensi, ad esempio, al problema dei neonati affetti da membrana ialina. Essi debbono essere sottoposti per giorni alla respirazione artificiale meccanica. Ma se la ventilazione dei piccoli polmoni non è compiuta seguendo certi ben determinati canoni, si rischia di fare più male che bene e, al limite, di perdere il piccolo paziente Solo una buona padronanza della fisiologia respiratoria permette all'anestesista di poter ben regolare la ventilazione polmonare dei suoi pazienti. Le conoscenze chiare e sicure di questo importantissimo capitolo di fisiologia, sia nei suoi aspetti di meccanica, di distribuzione dell'aria nelle vie aeree, di passaggio al sangue dell'ossigeno attraverso la membrana alveolare, che di trasporto di questi gas nel sangue fino ai tessuti (al cervello, al cuore, al rene ecc.), sono alla base di una buona condotta della respirazione meccanica e costituiscono la chiave di ogni progresso in tal senso. Per questo, per l'anestesista rianimatore, oltre che per il cardiologo e per l'internista, è di grande interesse il «Colloquio» informativo organizzato dalla Fondazione Lorenzini. Esso inizia oggi a Milano con l'ambizioso scopo di fare il punto sulla fisiologia respiratoria applicata all'anestesiologia e alla rianimazione. Gli argomenti di questo primo capitolo vengono trattati da eminenti fisiologi europei ed americani, quali Mead, West, Severinghaus, Scarpelli, Macklem, Swensson, Fasargiklian, Salanitre, Mushin, Piiper, Rossi, Bernardi. Lo stesso discorso vale per la fisiologia cardiocircolatoria applicata all'anestesia e rianimazione. a cipvecrusaqlome dsi Lo shock è il perno attorno a cui ruotano episodi critici circolatori. Soprattutto importanti sono gli eventi che si verificano a livello della microcircolazione, responsabili ultimi del diminuito flusso di sangue a livello dei tessuti, quindi della stasi, quindi dello stato di sofferenza per mancato apporto di ossigeno e per mancata asportazione dei rifiuti metabolici e tossici. Altrettanto importanti sono i problemi relativi alle modificazioni della gettata cardiaca, del ritorno alla norma, della circolazione distrettuale. I docenti di questo secondo capitolo saranno i professori Cerretelli, Piovella, Pinotti, Novelli, Tissot, Eisenring, D'Amico, Zanchetti, Pasargiklian, Di Prampero. Nella trattazione degli argomenti verranno colti di ciascuno gli aspetti più attuali e più importanti per una pratica ed immediata applicazione della fisiologia alla clinica. A questo primo si prevede che altri « Colloqui » seguiranno in futuro. Avranno lo scopo sia di completare gli argomenti già svolti sia di affrontarne di nuovi, tra i quali, in primo piano, la neurofisiologia applicata all'anestesiologia. Mario Tiengo Aggregato eli Anestesia Prof. niniazione Università di Ria. Milano