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Dopo dieci anni di lavoro, un bilancio Le più recenti conquiste per le valvole cardiache Dopo dieci anni di lavoro, un bilancio Le più recenti conquiste per le valvole cardiache Apparecchi artificiali e biologici (vale a dire fabbricati con tessuti prelevati dallo stesso paziente) sono stati applicati, a decine di migliaia, su malati gravi - Discusse le esperienze dei chirurghi di tutto il mondo - Il 70 0Zo degli operati può ormai condurre una vita normale Nei giorni 17-18 febbraio ha avuto luogo a Nizza un Congresso medico-chirurgico internazionale che ha affrontato vari temi di attualità fra cui quello delle valvole cardiache artificiali. La discussione, a tavola rotonda, è stata impostata dopo una esposizione dei risultati ottenuti dai vari partecipanti con impiego di valvole artificiali di vario tipo, nonché di valvole biologiche, cioè costruite con tessuti umani e dello stesso paziente. In questi ultimi 10 anni sono state impiantate in tutto il mondo decine di migliaia di valvole artificiali e qualche migliaio di valvole biologiche cioè omologhe provenienti dalla stessa specie o autologhe fabbricate con tessuti (come la fascia lata) prelevati allo stesso malato. Sia le valvole artificiali che quelle biologiche presentano vantaggi e svantaggi. Negli ultimi anni però i perfezionamenti tecnici delle valvole artificiali ne hanno reso l'impiego estremamente più facile, diffuso e sicuro. In breve le valvole biologiche: 1) offrono al sangue una superficie di contatto più fisiologica e normale; 2) possono divenire parte integrante dell'organismo e vitalizzarsi in parte; 3) non dovrebbero presentare problemi di usura meccanica; 4) per i soggetti giovani potrebbero offrire teoricamente migliori garanzie per l'avvenire; 5) non necessitano di un trattamento con sostanze anticoagulanti e non provocherebbero fenomeni di emolisi cioè di distruzione dei globuli rossi del sangue. L'esperienza ha però dimostrato come molto spesso le protesi di materiale biologico, col passare dei mesi o degli anni, siano andate incontro a distacco, rottura, retrazione, calcificazioni e irrigidimento dei lembi, con gravi Insufficienze, della valvola, sì da richiedere in numerosi casi reinterventl con Valvole cardiache artificiali « a sfera » Valvole cardiache artificiali « a disco » impianto di valvole artificiali. In altri casi, fenomeni infettivi hanno portato alle stesse conseguenze. Altri elementi a sfavore delle protesi biologiche sono la necessità e la difficoltà di disporre di valvole di varie dimensioni e di sterilizzarle senza alterarne troppo profondamente la struttura. La necessità di costruire la valvola durante l'intervento con i tessuti dello stesso paziente, aumenta e rende più complesso e lungo il lavoro della équipe operatoria. Tutti questi elementi di maggiore complessità organizzativa, sarebbero accettabili e superabili se i risultati a lunga distanza fossero percentualmente molto migliori rispetto alle protesi artificiali. Allo stato attuale però i dati statistici a distanza dimostrano il contrario. Le protest valvolari artificiali, in questi ultimi 10 anni hanno subito modificazioni e perfezionamenti sostanziali che ne hanno migliorato deci-1 sdtctsssavmLptlmss«cul 1 samente la funzione, la affidabilità, la resistenza. La prima valvola impiegata, valvola a sfera dì Starr costituita di uri* cestello metallico a 3 branche con una sfera di gomma-silicone, è stata sostituita con valvole a sfera metallica, con valvole a disco orizzontale e infine valvole a disco oscillante come la valvola di Bjork e di Lillehey. Queste ultime hanno rappresentato un progresso notevolissimo: il disco, a valvola aperta, si dispone verticalmente permettendo un flusso del sangue a pieno canale, senza che si creino vortici o « fenomeni di turbolenza », come si dice in « idraulica ». Queste caratteristiche da un lato riducono al minimo la rottura dei globuli rossi 0 emolisi, dall'altro riducono 1 fenomeni di deposizione di trombi (o coaguli) sulle parti inerti della valvola, ovviando al rischio conseguente di embolie. Le valvole artificiali mec- A caniche sono disponibili immediatamente in tutte le dimensioni volute, e sterilizza bili con estrema facilità; sono impfantabili in qualsiasi sede valvolare: mitralica, aortica, tricuspidale. Il materiale resistente di cui è costituito il disco oscillante (pirolite) ne rende l'usura minima; inoltre la rotazione del. disco su se stesso fa si che questo offra parti sempre diverse agli organi di contatto e di impatto, riducendone ulteriormente di molto l'usura nel tempo: la durata prevista e calcolata sperimentalmente è rapportabile a 50 o più anni." I materiali speciali di cui sono costruite le valvole, le superfici lisce ed idrorepellenti impediscono l'adesione del sangue e la deposizione di trombi. Sempre meno frequenti sono quelle complicanze dovute alla cosiddetta patologia della valvola che molto avevano preoccupato i cardiochirurghi all'inizio di questa Chirurgia: rottura della sfera di Silastic, rigonfiamento della sfera e blocco della valvola, retrazione della sfera e suo passaggio oltre la sede di impatto ecc. Questi problemi non incidono più a sfavore dei nuovi tipi di valvole artificiali. Nel trattamento medico post-operatorio e a distanza, nuovi metodi e nuovi mezzi sono stati impiegati con risultati che appaiono più soddisfacenti. Invece di ricorrere a farmaci anticoagulanti, come ì cosiddetti « Dicumarolici », si usano da più parti con successo farmaci come l'Aspirina e altri (Persantin) che impediscono le aggregazioni e deposizioni sulla valvola delle piastrine del sangue, le quali, com'è noto, sono il punto di partenza per la formazione dei pericolosi trombi. . Questi farmaci hanno inoltre il vantaggio di essere,più maneggevoli e di non richiedere controlli settimanali complessi come gli anticoagulanti precedenti, i quali in caso di iperdosaggio possono dare luogo alla complicanza opposta cioè ad emorragie gravi. Volendo fare un bilancio attuale nel campo delle sostituzioni valvolari, possiamo dire che oggi i cardiochirurghi che operano maggiormente e su più vasta scala danno la preferenza alle protesi artificiali. Si ha l'impressione che le protesi biologiche non diano risultati a distanza molto incoraggianti. Ciononostante la loro sperimentazione continua da parte di numerosi chirurghi che ricorrono a nuovi accorgimenti tecnici o a nuovi materiali biologici: ad esempio usando, invece della fascia lata, un'altra formazione membranosa che avvolge il cervello (la « dura madre ») prelevata da cadavere. Altri hanno tentato di far fabbricare dallo stesso soggetto valvole autologhe su supporti di plastica. Il bilancio attuale delle sostituzioni valvolari è senz'altro positivo: per la sostituzione di una sola valvola, nei casi favorevoli il rischio chirurgico non è superiore al Z-5%; nei casi in condizioni di avanzata gravità e nelle sostituzioni plurivalvolarì (2-3 valvole) ovvero con infezioni cardiache in atto (endocardite), il rischio può aumentare fino al lQ-25%. La mortalità a distanza di mesi e anni può oscillare tra il 5 e il 10 "/o a seconda dei casi. Trattandosi di malati spesso in condizioni molto gravi e con una prognosi extrachirurgica spesso severa a breve scadenza, i risultati debbono ritenersi senz'altro buoni. Circa il 700''o degli operati può condurre una vita quasi normale. Angelo Actis Dato Cardiochirurgo - Torino