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La malattia di Parkinson oggi non è più incurabile Sintomi e terapia della "paralisi agitante,, La malattia di Parkinson oggi non è più incurabile Moderne direttive aperte dalla neurochirurgia - La scoperta della dopamina e la sua attività terapeutica - Confortante casistica a Torino La paralisi che trema, descritta da James Parkinson nel 1817, colpisce soggetti nell'età matura e senile. Alcune malattie infiammatorie e circolatorie del cervello possono talora riprodurne i sintomi più appariscenti, ma la causa della malattia di Parkinson rimane sconosciuta. La malattia si riconosce facilmente per le sue manifestazioni caratteristiche; il tremore, la rigidità dei movimenti volontari ed automatici, il rallentamento motorio che investe la espressione del volto, la voce ed i movimenti più abituali delle braccia e delle gambe. Accanto a questi sintomi classici, si manifesta nel corso dell'evoluzione della malattia una progressiva compromissione della autonomia dell'individuo, che lo riduce ad uno stato di dipendenza nei confronti dell'ambiente che lo circonda. - Due nuove branche delle scienze neurologiche hanno scosso in questi ultimi trent'anni l'immobilità dei progressi terapeutici: la neurochirurgia e la heurobiochimica. Alla fondazione Carlo Erba di Milano ho avuto l'occasione recentemente di esprimere il mio punto di vista di neurochirurgo sulla base della esperienza personale del trattamento chirurgico di 450 casi in questi ultimi dieci anni, e di 188 casi trattati con le cure mediche più recenti nel Reparto neurochirurgico della Clinica delle malattie del sistema nervoso della nostra Università. Lo riassumo ora volentieri per i lettori: Le prime speranze al parkinsoniano sono venute trent'anni or sono dalla neurochirurgia. L'intervento come è ormai ben noto consiste nella introduzione di una sonda nel cervello attraverso ad un foro di trapano, per provocare una distruzione limitatissima in una zona delle sue strutture basali: il pallido ed il talamo. L'intervento è diretto ad eliminare alcuni sintomi della malattia. Quali sono i suoi risultati? Sui 450 casi da me operati, in larga prevalenza con la criochirurgia, 124 sono stati ricontrollati ad un anno e cinque anni di distanza dall'intervento. L'effetto immediato dell'operazione si fa risentire sul tremore e sulla rigidità. Alla distanza di 5 anni il tremore era definitivamente scomparso nel 62 0b dei casi, molto ridotto negli altri. Alla stessa distanza gli effetti sulla rigidità erano superiori al 50 "i\ mentre quelli sulla rapidità dei movimenti erano inferiori. Il 35 n'o dei pazienti beneficiano ancora degli effetti dell'intervento senza gravi compromissioni della autonomia funzionale. Questi pazienti erano stati operati in fase precoce, quando vi era soltanto il tremore limitato ad una parte del corpo. Con le tecniche attuali che hanno raggiunto un livello eccellente, il rischio operatorio è ridotto ad una mortalità dello 0,5" b, con complicazioni ed effetti secondari nel 2 O'o dei casi. Le basi dottrinali del trattamento medico con i farmaci più recenti derivano dalla scoperta di Hornykiewicz, che nei malati di Parkinson in alcune regioni del cervello vi è una riduzione di Dopamina. La sostanza mancante La Dopamina fa parte di una serie di composti che vengono assunti dall'organismo sia con. le, proteine alimentari e successivamente trasformate, sia prodotte dalle stesse cellule nervose in alcune regioni del cervello. La scoperta propose il tentativo di fornire al cervello la Dopamina mancante, e poiché quest'ultima introdotta direttamente nell'organismo umano non arriva al cervello, si pensò di usare il suo diretto precursore chimico, la Dopa nella sua forma levogira. Somministrata per via venosa a dosi basse, la Dopa diede risultati incerti, mentre utilizzata a dosi elevate per via orale da Cotzias e collaboratori si dimostrò sorprendentemente efficace. La mia esperienza riguarda 188 casi trattati per via endovenosa e per via orale, e seguiti alla distanza di 14 mesi. La sostanza, gentilmente offertaci dall'Istituto De Angeli di Milano, si dimostra assai più efficace per via orale. I miglioramenti furono di oltre il 70 per cento. Contrariamente a quanto si verifica per l'intervento chirurgico, migliorano particolarmente l'autonomia funzionale, la rigidità, e scarsamente il tremore. Il miglioramento poi cresce nei primi 7-10 mesi e si mantiene anche alla distanza di 14 mesi. Sono interessati dal miglioramento anche la voce, la scrittura, la sudorazione ed altri sintomi che sporadicamente si associano alla malattia di Parkinson. Tuttavia la somministrazione necessariamente a dosi alte provoca effetti secondari a carico del sistema nervoso, dell'apparato gastro - intestinale e dell'apparato cardiocircolatorio (disturbi psichici, movimenti involontari, nausea e vomito, caduta della pressione arteriosa sistemica), dovuti all'eccesso di Dopa e di Dopamina che si viene a depositare nel cervello e negli altri organi ed apparati. Farmaco efficace La L-Dopa è dunque un farmaco sicuramente efficace, nel quale tuttavia attualmente il margine fra effetti utili ed il superdosaggio è ancora molto stretto. Questa è la ragione per la quale il farmaco dovrà essere usato sempre sotto il controllo di medici competenti. A limitare gli effetti negativi della L-Dopa, peraltro quasi sempre dominabili con appropriate modificazioni della somministrazione e con l'associazione di altri medicamenti, sono state prospettate diverse soluzioni. Io ho studiato l'associazione della L-Dopa con 1 farmaci anticolinergici, ed il risultato è stato della riduzione del 20 0'o delle complicazioni. Non è infine inopportuno ricordare che il giudizio immediato sull'attività del farmaco è molto favorevole, ma come per tutti 1 farmaci sarà necessario attendere un periodo di tempo sufficiente per un giudizio definitivo. Se devo dunque esprimere sulla base della mia esperienza le indicazioni attuali per il trattamento della malattia di Parkinson, dirò che il trattamento chirurgico mi pare indicato: a) .nelle forme di tremore ad ampie scosse senza alterazioni dell'autonomia funzionale; b) nelle forme di tremore bilaterale più accentuato da un lato. Il trattamento con L-Dopa è invece indicato in tutti i casi in cui, con o senza tremore, l'autonomia del malato è gravemente ridotta, e nei casi di tremore di grado lieve unilaterale associato a rigidità. Naturalmente le forme gravi di tremore saranno trattate successivamente con l'intervento chirurgico: la L-Dopa sarà utilizzata in tutti quei casi operati inizialmente per il tremore nei quali è comparsa successivamente un'alterazione dell'autonomia funzionale. In pratica si può ritenere che oggi, su dieci malati, uno si giova dell'intervento chirurgico, sei della L-Dopa, tre casi non sono trattabili. L'origine del morbo Queste nuove ricerche hanno portato a nuove conoscenze sull'origine della malattia. Si pensa oggi che alla base della malattia vi sia la mancanza della Dopamina la quale a sua volta potrebbe successivamente provocare delle lesioni delle strutture nervose. Così come l'intervento chirurgico, anche la somministrazione di L-Dopa non cura le cause della malattia. L'intervento chirurgico corregge probabilmente lo squilibrio motorio conseguente alla malattia, la L-Dopa permette di evitare la lesione irreparabile delle strutture nervose rallentando il corso evolutivo della malattia. Le cause della riduzione della Dopamina sono ancora sconosciute. Nel 1967 in una Riunione dell'Accademia di Medicina di Torino, ho presentato i primi risultati del trattamento chirurgico e del trattamento con L-Dopa dei malati di Parkinson. Allora io concludevo la mia relazione con queste parole: «La neurochirurgia ha dimostrato che il morbo di Parkinson non è una malattia incurabile, che i suoi sintomi, anche cronici, sono ancora completamente reversibili. Questi fatti insieme con 10 sviluppo delle recenti licer, che neurobiochimiche e le nuove conoscenze raccolte con l'esperienza neurofisiologica, prospettano la possibilità che 11 futuro possa portare ad una guarigione della malattia ». Queste conclusioni sono valide tuttora. Vittor Aldo Fasano Prof. Incaricato di Neurochirurgia •U'UnlvRiitt di Torino