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Nuovo tipo di valvole cardiache per sostituire quelle ammalate Continui progressi in un settore-chiave della terapia Nuovo tipo di valvole cardiache per sostituire quelle ammalate Sono formate con tessuto prelevato dallo stesso paziente - Una tecnica difficile - Vantaggi rispetto alle valvole tolte ad esseri umani deceduti e alle valvole ottenute da animali - Netta superiorità rispetto alle protesi meccaniche finora in uso - Possibilità future L'autore è l'ideatore e realizzatore di un nuovo tipo di valvola sostitutiva cardiaca formata da tessuto dello stesso paziente — su cui oggi converge l'attenzione generale. ■Se ne è discusso a lungo, in sede di Simposio internazionale nelle recentissime Riunioni medico-chirurgiche internazionali di Torino. Il prof. D. Ross, che fu il primo ad eseguire innesti di valvole aortiche prelevate da cadaveri umani, ebbe a dire: « Sono lieto che Ionescu abbia prodotto un innesto di fascia lata che lavora magnificamente bene nell'anello rnltralico e che io preferisco usare attualmente se la valvola mitrale deve essere sostituita ». Per la sostituzione delle valvole cardiache sono oggi in uso vari metodi, che si possono suddividere in due gruppi principali: valvole artificiali di varie sostanze, oppure valvole fatte con tessuti organici. Le prime hanno dato risultati abbastanza soddisfacenti, ma provocano spesso complicazioni difficili da evitare, tra cui le più comuni sono: tromboembolia, distruzione delle cellule del sangue, emorragie, infezioni, inadeguata funzione emodinamica, guasti meccanici. . Per evitare tutti questi inconvenienti, si indirizzarono le ricerche verso l'uso di valvole umane o estratte da animali, specie perché nella forma e nelle funzioni sono identiche a quelle del cuore umano. Gli omotrapianti Sin dal 1962, si cominciarono ad usare valvole umane (omotrapianti) ottenute da pazienti deceduti per ragioni traumatiche. Etero-trapianti (cioè, valvole tratte da maiali, vitelli, pecore) sono-stati impiegati a partire dal 1965 e siagli tuii che gli altri si sono dimostrati nettamente superiori alle protesi meccaniche, specie per l'assenza di formazione di trombi e per una funzione valvolare quasi normale. Nella maggior parte dei casi, i trapianti sono fatti con tessuti non vitali sterilizzati e poi conservati con diversi metodi chimici o fisici. Non abbiamo nessuna sicurezza su ciò che potrà accadere su un lungo arco di tempo a questi omo-eterotrapianti. Sappiamo però che alcuni di essi sono oggi in perfetta funzione dopo più di sette anni. Per ottenere risultati ancora più duraturi, si è tentato di adoperare valvole fatte di tessuti viventi prelevati dallo stesso paziente. Ma la tecnica chirurgica è assai complessa ed è dubbio che questo metodo possa essere generalmente adottato in tutti i centri cardiologici. Tutta l'esperienza fatta sui trapianti in generale ed in particolare sui trapianti di valvole cardiache ha reso evidente che gli auto-trapianti sono molto superiori agli etero-trapìanti. Studi su questo aspetto della chirurgia cardiaca sono stati condotti congiuntamente presso la Leeds General Infirmary, nell'Inghilterra settentrionale, e il National Heart Hospital e entrambi di Londra. Dato che non esiste ancora un sostituto ideale per le 1 Guy's Hospital,valvole cardiache e che cer- tamente i tessuti dello stesso paziente promettono migliori risultati, sovrattutto per quanto riguarda la durata, abbiamo messo a punto una tecnica per sostituire le valvole malate con valvole fatte usando la fascia lata dello stesso paziente. Per costruire queste valvole adoperiamo un supporto che rivestiamo della fascia lata — membrana lendinosa — che riveste all'esterno i muscoli delle cosce. Sotto anestesia, viene prelevata al paziente una striscia di fascia lata che viene ritagliata in modo acconcio onde poter rivestire lo scheletro della valvola fatto in titanio, ricoperto di un materiale plastico (velluto di Dracon). Il tutto in maniera da creare una valvola tricuspide simile a quella aortica; poiché è noto che questo tipo di valvola è ideale per ottenere un'apertura e una chiusura rapide e complete. Queste valvole di fascia lata vengono naturalmente realizzate in misure diverse in modo che si adattino alle misure delle valvole cardiache da sostituire. Da notare che rimpianto di queste valvole è altrettanto rapido e facile quanto l'impianto di valvole meccaniche. Dall'aprile 1969, abbiamo innestato queste valvole a più di 90 pazienti; usando in alcuni casi due o tre valvole contemporaneamente in seguito a vizi multi-valvolari dovuti a malattia reumatica. L'età dei pazienti andava dai 9 ai 73 anni e nella maggior parte dei casi si trattava di vizi mitralici. Dieci dei pazienti morirono, durante il decorso postoperatorio;, .ma nessuno dei decessi fu imputabile alle valvole di fàscia lata innestate. Tutti i pazienti che sopravvissero all'intervento migliorarono di molto, con decorso post-operatorio migliore di quello che avevamo osservato dopo innesti di protesi valvolari. Al controllo, si riscontrarono toni cardiaci normali, condizioni emodinamiche e stato generale, molto migliorati. Non si ebbero mai complicazioni trombo-emboliche, nonostante che non venisse praticata nessuna terapia anticoagulante. Niente coaguli Sin dall'inizio del secolo, furono adoperati tessuti tendinei piatti (prelevati dalla coscia e dall'addome) per chiudere porte erniali o per collegare monconi di tendini, o anche come materiale di sutura. Molti esperimenti, sia su animali che sull'uomo, dimostrarono la grande utilità di questi innesti viventi. Evidenti sono perciò i vantaggi che presentano questi innesti valvolari in confronto con l'inserzione di protesi meccaniche. Esse permettono un'apertura valvolare più grande che qualsiasi protesi; non provocano alcun danno traumati¬ co alle cellule sanguigne; non provocano formazioni di coaguli sanguigni, anche in assenza di terapia anticoagulante. La forma delle valvole è quasi identica a quella delle normali. Una valvola tricuspide, realizzata con la fascia lata, aprendosi libera completamente l'ostio valvolare. Inoltre queste' valvole occupano pochissimo spa¬ zio nella cavità ventricolare e si aprono e si chiudono in tempo brevissimo anche in caso di una elevata frequenza del battito cardiaco. Riteniamo che le valvole cardiache ricostruite con la fascia lata diano risultati superiori anche agli omotrapianti e agli etero-trapi ariti, in quanto costituite di tessuti viventi analoghi che non subiscono nessuna alterazione dopo l'impianto. Il tessuto della fascia lata è costituito da cellule viventi e conserva tutte le sue proprietà funzionali essendo in continua attività. Difatti la fascia è un tessuto quasi del tutto senza vasi sanguigni (avascolare), ma è sufficiente a nutrirlo il contatto con i liquidi organici. Essendo usato come innesto autologo, non provoca alcuna reazione di rigetto che, com'è noto, non si verifica verso i tessuti dello stesso soggetto. Non siamo ancora in grado di pronunciarci sui risultati a distanza degli innesti da noi praticati dato che solo poco tempo è trascorso dall'inizio dell'applicazione di questa tecnica. Tuttavia, le esperienze fatte finora in chirurgia generale, dimostrano che la fascia lata resta vitale e ben conservata anche dopo molti anni. Marian Ionescu del Dipartimento di Chirurgia Cardlotoraelca della Leeds General Infirmary dell'Università di Leeds. Valvola cardiaca «tipo Ionescu» ricostruita con fascia lata prelevata dallo stesso soggetto, inserita nell'ostio della mitrale e resa visibile dall'alto (Foto dell'autore)