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Verso nuovi metodi di cura nell'insufficienza epatica acuta Verso nuovi metodi di cura nell'insufficienza epatica acuta Già raggiunti risultati concreti; si tratta ora di proseguire le ricerche - Lo scopo è di ottenere, nei casi di grave incapacità funzionale del fegato, quello che il rene artificiale permette di conseguire nella insufficienza renale - Gli studi in eorso nella Scuola bolognese - Esperienze per far circolare il sangue dei pazienti attraverso un fegato di porco La grave , Insufficienza di quell'organo essenziale per la vita che è il tesato trova la ■ua espressione più grave e drammatica nel cosiddetto coma epatico.- 11 termine «coma» vuole indicare che il malato 'è in condizione di abbandono e di .sonno più o meno profondo. In realtà 1 veleni d'origine esterna o interna che 11 fe- arlorerididesearsimtaanlecogato gravemente ammalalo 5 non riesce a neutralizzare e l'aanzl In parte almeno- produ- clce" ed Immette In circolazlo- rahanno per conseguenza alun danno di tutti gli organi nie deivcervello in prima linea dIl cervello ed il sistema ner- devoso tutto - Intiero -reagiscono inlziaimente con irrequietezza zinelle idee j e ' nel .' movimenti ca(dellrlo, tremori), ,cui fa se- mgulto la confusione mentale e frpOl 11' coma, ! neTali gravi condizioni che «niettono in 'pericolo, talora im- fTOlnén-te, la vita del malato, to.a l'arichiedono cure urgenti ed energiche, "ma fino- a pochi anni fa il successo- di esse era parziale o nullo, anche per¬ mmsie che scarse erano le nostre conoscenze sulle cause e sui remeccanismi; dei ; sintonai. Oggi prsi è potuto intanto stabilire aiche 11 fegato quando venga acanche gravemente mutilato pocon parziali asportazioni chi- Berurgiche o con parziali lesioni guchimiche o fisiche, dimostra (duna sorprendente capacità e Prapidità di rigenerazione. Si trè inoltre potuta riconoscere, min questi ammalati, la natura dl alcune sostanze tossiche tepresenti nel sangue (ammo- coniaca, per es.) e l'esistenza di ciuno squilibrio nella composi- cezione del sangue stesso (ac- deDi qui riEtlco, tossiche quei sali, proteine) l'orientamento curativo di ridurre la formazione delle so- ,r, . ., . lastanze tossiche o di tentarne allontanamento o la neutra- collzzazione, cercando di rista- pbilire l'equilibrio turbato nel ^sangue m mouò-che'la parte dancora valida del fegato possa Vprima salvarsi e poi dare ini- orzio alla rigenerazione. IlRecentemente In Germania nTholen e Bigler hanno isola- uto dal sangue dei malati in cicoma uremico, cioè In grave 11insufficienza renale, ma più 1-ancora da quelli in coma epa- tedelle particolari sostanze ed(acetoina e gllcol- e. tibutilene) , provenienti da un . . ,, . ,., . 1alterato metabolismo dell'aci- ado plruvico. Verosimilmente dtali sostanze derivano dalla amancanza dl uno o più del ecosiddetti coenzimi, donde la elndicazione dl somministrare ftali coenzimi (coenzima A, tracido alfa-lipoico, DPN e co- tcarbossilasi) a questi pazien- mti. L'anno scorso 1 ricercatori stedeschi hanno potuto rende- 'are noti i risultati di tale cura aIn 15 casi gravissimi dl insuf- lnscienza epatica acuta; in 12 tdi essi il successo fu compie- nte. Caroli, a Parigi, ha potuto Precentemente confermare in p. . , , ,. . T ..~ eparte tale risultato La diffl- colta pratica per tale terapia è rappresentata dal prezzo del ncosiddetto coenzlma A. eIncerti e non da tutti accet- mtati, 1 buoni risultati che ta- ilora si ottengono sommlnl- esurando a questi malati l'acido sglutammico endovena, nell'in- utento dl modificare la aumen- ctata quantità dl ammoniaca icircolante. Un recentissimo metodo in staurato ln Francia da Rapln,|| è quello di sottoporre 1 ma lati In coma epatico alla ossigeno-terapia iperbarica (cioè alla respirazione di ossigeno sotto pressione), metodo già ln atto nel centri dl rianimazione e come tale abbastanza utilizzabile almeno nel centri specializzati. L'intento dl que sto metodo è non solo" e tanto dl migliorare la ossigenazione della parte dl fegato ancora relativamente sana, ma la ossigenazione e quindi la vita di tutti 1 tessuti dell'organismo e del tessuto nervoso ln prima linea. Spesso in questi malati esiste una raccolta liquida ln peritoneo (asclte) che oltre certi limiti non può essere tollerata: la sua evacuazione, peraltro, può aggravare lo squilibrio delle proteine del sangue. Recentemente l'ame rleano Rapol ha Ideato una pompa che, per dialisi, con centra 11 liquido ascitico al punto giusto delle proteine e dei sali e poi lo reinietta In una vena Seguendo un altro indirizzo, si e pensato di 'fare una specie di lavaggio del,sangue di tali ammalati, servendosi ad dirittura del cosiddetto rena artlflclale. Nel Reparto Nefrologìco dell'Istituto da me diretto, Bonomini e Collaboratori hanno potuto, in alcuni casi di insufficienza epatica grave, depurare il sangue del malato servendosi di vari tipi di rene artificiale. In 9 casi di gravissima insufficienza epatica acuta (in 5 dei quali coesisteva anche una Insufficienza renale), si è potuto osservare una completa guarigione clinica in 5 di In 2 di questi ultimi l'applicazione del rene artlficlale già dopo 8 ore di depurazione consentiva un ritorno alla norma dei vari tests cli nicl e di laboratorio denundanti la grave insufficienza del fegato, Talora il sangue di un paziente con insufficienza epati ca acuta può essere completa mente sostituito con sangue fresco (exsangulno-trasfusio ne). Si tratta di r, a lassa re il «alato da un lato e di trafondergli contemporaneamen to' sanglle 84110 «PU"to» dal- l'altro. I risultati sono tank tanto migliori, naturalmente, quanto meno-estesa e grave è là lesione del parenchima epatico e quanto più giovani sono 1 reeentemente ricorsi a questa pratica terapeutica in 3 casi ai grave Insufficienza epatica acuta tossica, prima di sotto porli all'azione del rene artl Belale. In una paziente il san gue era totalmente emolizzato (distruzione dei globuli rossi Per 1 tossici ingeriti). Tutti e tre 1 casi sono ora completa mente guariti, In America si è recentemen te ricorsi ad un fegato di por co, attraverso 11 quale si fa circolare Ù sangue del malato, cercando cosi di ottenerne la depurazione. I primi studi spe rimentali furono praticati daEiseman e Collaboratori, ricor- ,rendt0 *} /e*at» dl 22 lavati del proprio sangue e j CQn contenente eparinai ^ lm. pedlre che 8l coagulasse. Pol ^ è passati a trattare 8 mala destalo di còma epatico grà Ve, resistente a- tutte le cure, ormai in condizioni disperate, Il sangue di questi malati ve niva fatto circolare attraverso un fegato di porco appena uc ciso, praticandovisl in totale 11 perfusioni della durata di 1-6 ore ciascuna. Degli 8 ma teU ln 7 erano cirrotici ed un giovanotto di 17 anni efa f» cavissima Wf tite virale ed ormai in coma da . , 14 giorni. In questo giovane appena w minuU dQpo della perfusione ai ebbe ta ^ aiblllta dl risposta a domande elementari, e dopo 6 ore egli era capace di un dialogo per fettamente coerente. Anche al tri malati ebbero migiioraraen ti più o meno evidenti, più o meno prolungati, ma nessuno sopravvisse oltre 12 giorni dal 'a perfusione. La perfusione attraverso 11 fegato dl maiale ln ae non dette disturbi né in tolleranze (allergie, per ee.) in neaauno degli ammalati, e se Prattutto nessun segno dl sof poomf* tti Da .e ? rene. Gl esami atti a indagare sulla ^ ^ durante # d u c najmo dlmostrato che ^ ae erezione della bile aumentava mentre diminuiva nel sangue ia quantità di pigmento biliare e sovrattutto diminuiva ln mi sura notevole la quantità d urea, cioè di quella sostanza che 'conduce alla cosiddetta iperazotemia, Una delle difficoltà tecniche maggiori per la applicazione pratica di questo metodo, è rappresentata dalla coagulazione del sangue: per rendere possibile la circolazione del sangue umano attraverso il fegato di maiale si deve ricorrere, come già detto, a degli anticoagulanti (eparina), ma questi pazienti già per la natura della malattia vanno facilmente soggetti ad emorragie (attività protrombinica ridotta, aumento dal' fenomeno detto flbrinollsi), emorragie che spesso rappresentano proprio l'Incidente che fa precipitare 11 malato nel coma. SI tratta pertanto di una tattica terapeutica molto difficile, nella quale la dose degli anticoagulanti deve essere ridotta al minimo indispensabile, e usata esclusivamente durante 11 periodo di perfusione, ricorrendo poi, a volta a volta, ai coagulanti (trasfusioni di sangue fresco, di piastrine, di fibrinogeno, di calcio, di acido epBllon-aminocaproico). Siamo dinanzi ad un nuovo ed interessante approccio di cura delle gravi insufficienze epatiche, che dovrebbe rappresentare, per la Insufficienza della funzione del fegato, quello che U rene artificiale e la cosiddetta dialisi peritoneale rappreseséntano per l'insufficienza funzionale del rene. Le indicazioni principali sarebbero rappresentate dalla cirrosi epatica con disturbi gravi di intossicazione acuta, ma con un certo prevedibile margine di ripresa; dal coma epatico in corso di grave epatite virale o tossica ed infine dai casi (ancora più ideali che reali) nei quali il chirurgo tenti il trapianto di fegato. Come si comprende, siamo ancora al primi tentativi, ma col loro moltiplicarsi si è aperta una nuova vla a quelle che nei prossimi anni saranno certamente delle vere realizzazioni curative. prof. D. Campanacci Direttori Istituto Patologia Medica Università di Bologna