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Il trapianto degli organi II più avvincente obiettivo delia chirurgia Il trapianto degli organi La possibilità concreta di cambiare fegato o polmone malati con quelli d'un morto o d'un animale è ancora ben lontana, ma non è più una fantasia - I progressi sono continui - Come è stato innestato, su un moribondo, il cuore d'uno scimpanzè: ha funzionato per breve tempo - Pazienti ormai senza speranza hanno prolungato la vita di mesi o anni grazie a trapianti renali - La difficoltà maggiore resta, ancora oggi, ['«incompatibilità biologica» Il trapianto di organi rappresenta il miraggio prodigioso, il formidabile sforzo di questo ultimo decennio che sta per aprire una nuova grande èra della medicina e della chirurgia. Quantunque non sia ancora prevedibile a quale epoca si potranno correntemente sostituire organi ammalati o colpiti da alterazioni senili con altri sani trapiantati chirurgicamente, noi pensiamo a questa eventualità come certa e senza dubbio prossima. Già attualmente sono state praticate nel mondo diverse centinaia di trapianti renali che hanno consentito la sopravvivenza anche per qualche anno di ammalati considerati moribondi. Ma sono stati eseguiti sull'uomo anche trapianti di altri organi: del fegato, del polmone e persino del cuore, quantunque con sopravvivenze molto più brevi. Nelle nostre Giornate Internazionali del giugno ultimo scorso ho potuto riunire a Torino i più famosi pionieri del mondo in questo campo ed abbiamo dedicato una intera seduta al trapianto del polmone, che ormai da molto tempo è allo studio ed è oggetto di esperienza nel mio Istituto. Nel nostro Congresso il prof. James Hardy direttore del reparto chirurgico della Facoltà medica dell'Università di Jackson del Mississippi ci ha descritto ed illustrato i tempi fondamentali del suo eroico intervento di trapianto del cuore di uno scimpanzè in un uomo moribondo. L'uomo sul quale fu fatto l'innesto aveva 68 anni, era un arteriosclerotico grave, iperteso, con un'insufficienza miocardica all'ultimo stadio, con embolie distali gravi che gli avevano causato una gangrena della gamba sinistra che doveva essere amputata. La sua sopravvivenza non poteva essere considerata che di poche ore. Il donatore avrebbe dovuto essere un uomo giovane, agonizzante per una malattia encefalica; la sua famiglia aveva acconsentito al prelievo del cuore, appena constatata la morte. Alle ore 18 del 23 gennaio 1964 le condizioni del ricevente l'innesto stavano precipitando, ma il presunto donatore non era ancora morto, per cui si decise di servirsi del cuore di uno scimpanzè la cui portata cardiaca era stata misurata e giudicata sufficiente. Alle ore 19,30 era stato aperto il torace del paziente ed esposto il cuore. Intanto un'altra équipe chirurgica lavorava sullo scimpanzè, la cui temperatura centrale era stata abbassata a 32°. Quando VéqvApe del ricevitore annunciò che era pronta, fu asportato il cuore dello scimpanzè, lavato del sangue dell'animale, refrigerato, eparinizzato, ossigenato e poi innestato sul paziente. Alle ore 21 il cuore innestato fu rimesso in funzione e riprese a battere abbastanza regolarmente ed a mantenere una buona pressione arteriosa. Dopo poco più di un'ora si rese però manifesto che le dimensioni ridotte del cuore dello scimpanzè non erano in grado di contenere il sangue di ritorno di un uomo così corpulento, come era il paziente che dopo meno di due ore morì. U trapianto del cuore è in concorrenza col cuore meccanico artificiale. Differenti tipi di cuore meccanico sono stati sperimentati. Gli ingegneri americani che lavorano alla Clinica di Cleveland ne hanno ultimamente messo a punto un tipo, che contrariamente ai precedenti che funzionavano con un motore all'esterno per comprimere l'aria, ha in se stesso l'elemento motore con una capsula atomica che si dovrà cambiare ogni due anni. Due trapianti di polmone sono stati finora eseguiti nell'uomo: uno ancora da Hardy in un soggetto di 58 anni affetto da carcinoma polmonare nel quale l'altro polmone aveva una funzio ne insufficiente. Il paziente è sopravvissuto diciotto giorni ed è morto per l'aggravamento di un danno re¬ nale, già riscontrato prima dell'operazione, Il prof. Bucheri di Berlino ha portato al nostro Congresso i suoi risultati sperimentali. Egli ha parecchi cani ai quali ha trapiantato il polmone, che sopravvivono da due anni ed uno che è vivo da sei anni. Nei nostri trapianti di polmone sul cane, noi non siamo ancora riusciti ad avere sopravvivenze così lunghe, ma i controlli ci hanno dimostrato che i polmoni innestati hanno una circolazione efficiente e consumano l'ossigeno in maniera vicina alla norma. Si hanno notizie anche di alcuni trapianti di fegato nell'uomo con sopravvivenze intorno ad un mese. Possiamo quindi dire che i chirurghi hanno in gran parte risolto il problema tecnico anche nelle forme più com plicate di trapianti. Ma il problema più grave in questa vasta impresa a cui lavorano genetisti, biochimici, matematici è di ordine biologico, di natura essenzialmente genetica immunitaria legata alla istocompatibilità tra donatore e ricevente. La legge biologica che regola il grado di successo dei tra pianti è determinata dal grado di somiglianza genetica che esiste tra donatore e ricevente e ci riporta alla teoria dell'evoluzione e del l'origine delle specie di Darwin ed alle leggi dell'eredità di Mendel. Si capisce quindi che soprawiverà un autoin nesto di tessuto da una sede ad un'altra dello stesso soggetto, che uguale soprawì venza si avrà tra gemelli monocori, ma che già incer to sarà l'esito tra gemelli non monozigoti e tra madre e figlio e del tutto oscuro negli altri casi. Si cerca di arrivare alla scelta del donatore studiando la reazione che provoca l'iniezione dei suoi linfociti nell'ospite o coltivando in vitro una miscela di linfociti del donatore e dell'ospite od osservando il comportamento di un innesto di pelli. In attesa che la biologia e la genetica aprano la via maestra si lotta contro le reazioni immunitarie dell'ospite con le irradiazioni e con le sostanze antimitotiche e con PImuran che anche noi impieghiamo. In conclusione il maggior ostacolo a questa chirurgia è ancora l'incertezza sulla sorte del trapianto, per cui al momento attuale potrebbe venire in mente come programma futuro di curare razze umane omogenee con unioni tra consanguinei. D'altra parte in questo campo sorgono tutta una serie di questioni etiche, morali, legali. Il prelievo di un viscere da un vivente non è certo una questione legale pacifica. In teoria è relativamente facile procurarsi un rene da un donatore volontario, dato che un soggetto può vivere con 1/5 della capacità renale normale. Ma io penso che il donatore dovrà essere saggiato per giudicare se il dono è realmente libero e maturato e che egli non si pentirà di fronte ad un insuccesso dell'intervento. Ma vi sono in più il rischio operatorio della nefrectomia, i pericoli successivi e dal punto di vista morale bisogna domandarsi se il donatore sia autorizzato a correre questo rischio e se il chirurgo possa serenamente eseguire l'intervento. Per trapianti di visceri come il fegato, polmone, cuore _ è ovvio che bisogna ricorrere al cadavere col permesso della famiglia, ma si deve avere la certezza della morte e così facilmente si entra in lotta col tempo. Tali questioni vengono risolte mediante la conservazione degli organi col freddo e soprattutto con l'organizzazione di una banca degli organi. Negli Stati Uniti a Bethesda funziona da alcuni anni un reparto a questo scopo ed anche in materia di innesti renali, sempre più si ricorre al cadavere con risultati soddisfacenti. Ma vi sono altri aspetti psicologici : già all'inizio dell'impiego della trasfusione di sangue, alcuni spiriti inquieti domandavano se il sangue donato non apportasse al ricevente altri caratteri fisici e psichici. L'ovaio ed il testicolo sono organi che hanno una certa attitudine al trapianto; viene fatto quindi di domandarsi se in corso di procreazione, il patrimonio genetico trasmesso non sarà quello del donatore. Sorgono questioni analoghe a quelle del¬ la fecondazione artificiale. Ma vi è di più, in questi ultimi tempi è stata dimostrata la possibilità di mantenere in vita il cervello isolato ed allora se in futuro sarà possibile innestare un tratto di cervello che o cosa ne sarà della personalità dell'operato? Ci stiamo avvicinando al limite della conoscenza ed ai confini del mistero della vita. prof. Luigi Biancalana Direttore dell'Istituto di Patologia speciale chirurgica Università Torino