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Due ragazzi morti per l'anestesia in un ospedale romano Tragico errore dei sanitari o difetto dell'apparecchio Lo sconcertante caso avvenuto una settimana fa al San Giovanni Due ragazzi morti per l'anestesia in un ospedale romano Tragico errore dei sanitari o difetto dell'apparecchio Avevano 12 e 11 anni ed erano stati sottoposti ad interventi non gravi - La denuncia presentata dallo stesso direttore del nosocomio, il più moderno della capitale - Ai due pazienti, operati uno dopo l'altro, è stata somministrata una forte quantità di protossido di azoto anziché la normale misura composta da questo gas e dall'ossigeno - Il decesso avvenuto in pochi minuti (Nostro servizio particolare) Roma, 16 giugno. Un tragico errore o un difetto all'apparecchio per anestesia ha ucciso una settimana fa due ragazzi che dovevano essere sottoposti a non gravi interventi chirurgici in una delle sale operatorie dell'ospedale S. Giovanni, il più moderno di Roma. La, notizia del gravissimo caso, che è costato la vita a due giovanetti di dodici e di undici anni — ai quali è stata inalata una forte quantità di protossido di azoto anziché la normale misura composta da questo gas benefico e dall'ossigeno — è stata conosciuta soltanto oggi in semiìtty o. delle indiscrezioni giornalistiche ed ha suscitato enorme scalpore e allarme nella opinione pubblica romana. Due inchieste, la prima di carattere amministrativo e la seconda svolta dall'autorità giudiziaria, sono attualmente in corso in seguito alla denuncia presentata dallo stesso direttore dell'ospedale, il senatore Antonio Bonadics, il quale ha provveduto oggi a diramare un comunicato ufficiale in cui è detto: « Dall'esame dei dati dell'attività delle camere operatorie dell'ospedale, la direzione aveva rilevato due casi di decesso non spiegati dalla gravità della malattia per cui l'intervento chirurgico era sta to richiesto. Esperite le indaiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiu a a l o 8 l r e , a e a i a i n a o n a i el gini nell'ambito del nosocomio, fu rilevato che in realtà si erti verificata una disfunzione di un apparecchio di anestesia a circuito chiuso. In tali condi]sioni parve evidente che /ossei W interessare l'autorità giudi-] tiaria, unica competente nello stabilire eventuali responsabilità. Pertanto ieri il direttore dell'ospedale, sen. prof. Bonadics, ha proceduto a stendere una denuncia regolare al procuratore della repubblica ohe nel pomeriggio stesso ha iniziato le indagini, che sono tuttora in corso > Le prime indiscrezioni giornalistiche hanno dunque avuto piena conferma: resta ora da. stahilire se la responsabilità più grave ricade sugli anestesisti o sugli operai della ditta produttrice dell'apparecchio e incaricata della manutenzione o sulla macchina guastatasi all'improvviso. Una delle vittime della inammissibile e sconcertante tragedia è Vittorio Auteri, un ragazzo di 1S anni proveniente da un piccolo comune della provincia di Catanzaro e ospite da alcuni anni del collegio dell'opera di San Camillo, in via del Casaletto, destinato dal Ministero dell'Interno ad accogliere figli di ex - combattenti tubercolotici: l'altra vittima è Raffaele Galli, un fanciullo di undici anni, abitante in via delle Robinie SS, nel popolare quartiere di Centocelle. Alcuni mesi fa era rimasto gravemente ferito in un incidente stradale mentre si trovava in motocicletta col padre. Il ragazzo aveva riportato nella caduta anche la frattura esposta della gamba sinistra con perdita di sostanza ed una settimana fa, il 9 giugno, venne appunto trasportato in una delle sale operatorie del San Giovanni per essere sottoposto ad un intervento di plastica alla gamba con innesto cutaneo. ài trattava perciò di una operazione normale, senza alcun rischio. Il chirurgo era il prof. Costanzo primario dell'ospedale, assistito dai dottori Mario Duranti ed Adriano Amato e dall'anestesista Nazzareno Morelli. Steso sul tavolo operatorio, il ragazzo era caduto in un sonno profondo non appena gli veniva applicata la maschera attraverso la quale avrebbe dovuto aspirare il composto anestetico. L'intervento riuscì, ma il povero Raffaele morì « inspiegabilmente > pochi minuti dopo per collasso cardiaco. Era mezzogiorno e mezzo e nella stessa sala operatoria entrò pochi minuti dopo l'altro fanciullo. Vittorio Auteri doveva essere operato per un « ascesso freddo > alla colonna vertebrale. Anche questo non era un intervento troppo difficile ma nel corso di esso il professor Costanzo notò che il paziente diventava cianotico. Ordinò all'anestesista di aumentare l'afflusso di ossigeno senza sapere che gli sarebbe stata somministrata una quantità ancora maggiore di protossido di uzoto. Anche Vittorio Auteri moriva < inspiegabilmente > poco dopo l'operazione clinicamente riuscito La costernazione del perso naie sanitario, rimasto profon damente colpito per la morte dei due ragazzi, fu grande ed un dubbio, un dubbio sconvolgente, assalì ad un certo mo mento l'anestesista ed i chirur ghi. Veniva provata la mosche ra e non ci volle molto per ca¬ pire quanto era accaduto: i due fanciulli avevano aspirato il gas tossico al posto della normale miscela per cui i loro centri nervosi erano rimasti paralizzati. Il protossido di azotoi'-tpiomdo è inalato-nella dovuta misura, ha infatti la fan-' «ione di « addormentare > il paziente mentre Vossigeno ha quella di farlo respirare. I due gas si miscelano insieme nell'apparecchio quindi, attraverso un tubo, pervengono alla bocca del paziente che perde rapidamente conoscenza entrando in uno stato di insensibilità cfte permette al chirurgo di operare tranquillamente. L'aria espirata viene convogliata In un recipiente di caibonato di calcio dove si libera chimicamente della anidride carbonica e quest'aria purificata viene immessa di nuovo nel tubo che va al paziente che la utilizza ancora per la respirazione. Per questo tale procedimento di anestesia si chiama « a circuito chiuso >. All'ospedale 8. Giovanni, che dopo una grande mole di recenti lavori è divenuto il più moderno di Roma, funzionano sei sale operatorie e le macchine per la anestesia, prodotte dalla ditta Sio (Società Italiana Ossigeno), sono alimentate dnsldrpcmIIIIIIHIIIIIIIIIIIIIIIIMIIIIMIIMIIIIIMIIIIMIIIIIIMIII da grandissime bombole contenenti i vari gas necessari e sistemate negli scantinati. Solo l'inchiesta giudiziaria iniziata dal sostituto procuratore della repubblica dott. Guido Guasco potrà chiarire con precisione come possa essere accaduta Id tragedia. Si sa soltanto che il magistrato ha proceduto àll'interrogatorio dell'anestesista Nazzareno Morelli e dell'operaio della ditta Sio addetto alla manutenzione della macchina: non più tardi di quindici giorni fa il tecnico aveva messo a punto ogni organo e sostituito completamente il tubo del protossido di azoto. Che cosa è dunque successo t Fra le ipo tesi che si fanno vi è quella che siono stati scambiati, nonostante il diverso colore, i tu bi di alimentazione che prouengono dalla bombola, risultando così invertiti i rapporti della miscela. Intervistato dai giornalisti, il prof. Bonadies ha dichiarato: < Pesa su di noi una grande responsabilità; disponiamo della vita del nostro prossimo Non sono ammissibili distrazioni, non si deve sbagliare Ogni errore, ogni attimo di distrazione può costare la vita a un essere umano. Se responsabilità ci sono, devono essere IIIMIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIMIlllllllllllll punite e nessuno meglio della magistratura può accertare la esistenza di queste responsabilità: io non posso, a prescindere dal fatto che sono, oltreché tutti amici e collaboratoli, anche uomini e come tali esposti al rischio dell'errore. Rlma- ne però il fatto che due giova ni vite si sono spente in carne-ra operatoria: gli interventi erano perfettamente riusciti e non erano stati effettuati su organi pericolosi per cui la morte avrebbe potuto essere una delle possibili conseguenze. Per interventi del genere non si muore, non si deve morire ». flianfran^A IT"........,